Tribunal judiciaire, pôle civil section 3, 24 novembre 2025 — n° 24/01643

EXPOSE DU LITIGE Le 1er août 2019, madame [S] [D] [X], exploitante de son restaurant L’Escale Régale depuis 2015, a souscrit auprès de la S.A. ALLIANZ VIE un contrat d’assurance “Alliane prévoyance travailleur non salarié”, et optait notamment pour la garantie incapacité temporaire de travail. Le 7 août 2020, à raison notamment d’une lombalgie aigue survenue en suite du port d’un four,, madame [D] [X] a été placée en arrêt de travail. Madame [S] [D] [X] a déclaré son arrêt de travail auprès de la compagnie ALLIANZ VIE, qui a mobilisé la garantie incapacité temporaire de travail et procédé le 27 août 2020 au règlement des indemnités journalières à hauteur de la somme de 979,20 € pour la période du 11 août (compte tenu de la franchise de 3 jours en cas d’accident) au 17 août 2020, date initiale de la fin de l’arrêt de travail. Sur demande de la compagnie d’assurance , le Docteur [B] a procédé à l’examen médical de madame [S] [D] [X] qui a eu lieu les 23 septembre 2020 et 17 mars 2021 Aux termes de ce rapport, la date de consolidation de l’état de santé de madame [D] [X] ayant été fixée au 26 mars 2021, la S.A. ALLIANZ VIE a versé à son assurée les indemnités journalières dues jusqu'à cette date, ce dont elle a informé son assuré par courrier en date du 15 avril 2021, et a procédé à l’exonération de la cotisation, telle que contractuellement prévue jusqu’à cette date également. Par mail en date du 25 mai 2021, madame [S] [D] [X] a contesté la date de consolidation fixée par le Docteur [I], en exposant qu’elle était toujours en arrêt de travail, et sollicitait une nouvel avis médical. Suivant protocole d’arbitrage en date du 23 juillet 2021, la S.A. ALLIANZ VIE et madame [S] [D] [X] ont convenu de désigner pour une nouvelle expertise le Docteur [Z] [J] et de s’en remettre aux conclusions d’arbitrage. Cette expertise s’est tenue le 29 octobre 2021. Aux termes de son rapport, le Docteur [J] a conclu que madame [D] [X] s’est trouvée en incapacité temporaire partielle du 6 août 2020 au 2 août 2021. Au regard de ce rapport, la S.A. ALLIANZ VIE a considéré que les indemnités journalières versées, alors qu’elle ne sont dues qu’en cas d’incapacité temporaire totale, l’ont été indument, et que l’exonération des cotisations n’était également pas justifiée. La S.A. ALLIANZ VIE a proposé à madame [S] [D] [X] de ne pas solliciter le remboursement des indemnités journalères versées et des cotisations exonérées, sous réserve qu’elle ne remette pas en question les conclusions du médecin tiers-arbitre et renonce à réclamer l’indemnisation de sa période d’incapacité postérieure au 27 mars 2021. Madame [S] [D] [X] a refusé cette proposition et maintenu sa contestation. Par acte en date du 27 mars 2024, madame [S] [D] [X] a fait assigner la S.A.

MOTIFS DE LA DECISION Sur les conditions de la garantie Aux termes des conditions particulières du contrat Prévoyance Travailleur non salarié souscrites par madame [S] [D] [X], celle-ci a opté pour la garantie Incapacité en cas d’accident ou de maladie. A titre préliminaire, il y a lieu de relever que la condition de la garantie tenant à l'exercice d'une activité professionnelle rémunérée et fiscalement déclarée n'est pas discutée par l'assureur. La notice d’information, que madame [D] [X] ne conteste pas avoir reçue lors de la souscription du contrat et qu’elle produit d’ailleurs elle-même aux débats, prévoit au paragraphe 5-8 (page16) que “une personne est considérée en état d’incapacité temporaire totale lorsque, temporairement, elle ne peut plus exercer son activité professionnelle, même partiellement, ni à son lieu de travail, ni à son domicile”. Ainsi, contrairement aux affirmations de madame [S] [D] [X], l’incapacité temporaire totale correspond à l’incapacité d’exercer complètement son activité professionnelle, excluant expressément l’incapacité partielle. Et au paragraphe 5-8-2 (page 18), relatif à l’incapacité temporaire totale en cas d’accident ou de maladie, souscrite par madame [D] [X], il est pévu que “cette garantie prévoit le versement d’indemnités journalières forfaitaires de 15 € minimum lorsque l’étatd e santé de l’assuré relève de l’incapacité temporaire totale de travail à la suite d’un accident ou d’une maladie”. En ce qui concerne l’incapacité temporaire partielle, ces dispositions contractuelles prévoient que “si l’assuré a cumulé une période de 90 jours d’arrêt de travail consécutifs minimum, en cas de reprise à temps partiel thérapeutique et après accord du médecin de l’assureur lors d’une contre-visite, il peut percevoir une demi-indemnité journalière pendant 90 jours maximum. Toutefois, si l’arrêt de travail n’a fait l’objet d’aucune indemnisation de l’Assureur, l’incapacité temporaire partielle ne pourra être prise en charge par l’Assureur.” Ainsi, en application de ces dispositions contractuelles, l’incapacité temporaire partielle ne peut être prise en charge, après accord du médecin de l’assureur et à raison demi-indemnité journalière pendant 90 jours maximum, que si elle fait suite à une période d’incapacité totale de travail indemnisée par l’assureur de 90 jours au minimum. Au total, en application des dispositions contractuelles précitées, la garantie n’est due qu’en présence d’une incapacité temporaire totale, l’incapacité temporaire partielle ne pouvant donner lieu à une indemnisation aux conditions précitées qu’ensuite d’une incapacité totale indemnisée de 90 jours minimum. Aux termes de son rapport en date du 26 mars 2021, le docteur [P] [B], mandaté par la S.A. ALLIANZ VIE , a conclu notamment que l’état de santé de madame [S] [D] [X] était à l’origine d’une incapacité temporaire partielle du 6 août 2020 au 25 janvier 2021, date de la consolidation. Et aux termes de son rapport en date du 9 septembre 2021 du Docteur [A] [G] ayant expressément pour objet “contestation des conclusions de l’expertise médicale réalisée le 17 mars 2021 par le docteur [B] en vue d’une contre expertise amiable”, ce médecin, sollicité par madame [D] [X] , a mis en cause expressément les conclusions du docteur [B] en ce qu’il a fixé la date de consolidation au 25 janvier 2021 alors que des soins actifs et spécialisés ont été prolongés jusqu’au 23 juillet 2021, et en ce que l’incapacité totale à son travail devait être prise en compte. Ainsi, suivant protocole d’arbitrage en date du 23 juillet 2021, la S.A. ALLIANZ VIE et madame [S] [D] [X] ont convenu de désigner pour une nouvelle expertise le Docteur [Z] [J]. En premier lieu, étant rappelé qu’en application de l’article 768 alinéa 2 in fine du Code de procédure civile, “ le tribunal ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif et n'examine les moyens au soutien de ces prétentions que s'ils sont invoqués dans la discussion”, force est de constater que madame [D] [X] ne précise pas en quoi ce protocole d’arbitrage ne serait pas conforme aux dispositions des articles 1442 et suivants du Code civil. Par ailleurs, cette possibilité d’arbitrage est expressément prévue par la notice d’information précitée, en page 30, qui indique que “en cas de désaccord entre le médecin de l’assureur et celui de l’assuré, les deux parties peuvent choisir un troisième médecin pour les départager”; ainsi, au vu des rapports du docteur [I] mandaté par l’assureur, et du Docteur [G] mandatée par l’assurée, ce protocole est conforme aux dispositions contractuelles. Aucun motif ne justifie en conséquence de déclarer nul ledit protocole d’arbitrage. Sur le fond, aux termes de son rapport en date du 13 novembre 2021, le Docteur [Z] [J] désigné par les deux parties aux termes du protocole d’arbitrage précité, a conclu que madame [S] [D] [X] a subi du 6 août 2020 au 2 août 2021, une incapacité temporaire uniquement partielle. A l’examen de ce rapport extrêmement succinct, alors que le Docteur [J] a été commis afin de déterminer la nature de l’incapacité subie par l’assurée au regard des deux précédentes expertises, ce qui devait l’amener à particulièrement motiver et expliciter ses conclusions, force est de constater que ce rapport n’est en rien argumenté, ni motivé. Il importe de relever encore qu’à la mission “indiquer la date de stabilisation médicale si elle est possible. A défaut indiquer la durée encore à prévoir, soit au titre d’une incapacité temporaire totale, soit au titre d’une incapacité temporaire partielle de travail”, ce qui correspond à la fixation de la date de consolidation, l’expert a répondu “sans objet”, étant rappelé qu’il a fixé la date de fin de l’incapacité partielle au 2 août 2021 sans autre explication. Au total, compte tenu de l’absence de toute fiabilité de ce rapport peu sérieux, les parties ne sauraient être tenues par leur engagement pris aux termes du protocole d’arbitrage de s’en remettre aux conclusions d’arbitrage, et le Tribunal se trouve dans l’incapacité de déterminer si madame [D] [X] a subi une incapacité temporaire totale au sens des dispositions contractuelles, et à quelle date est intervenue la consolidation de son état de santé. Il y a donc lieu d’ordonner à ces fins, une expertise médicale, ainsi qu’il sera précisé au dispositif du présent jugement. Sur les autres demandes Tenant la mesure d’expertise ordonnée, il sera sursis à statuer sur les demandes de madame [S] [D] [X] au titre de la garantie contractuelle et en remboursement des cotisations, ainsi que sur le surplus de ses demandes et sur les demandes reconventionnelles formées par la S.A. ALLIANZ VIE. Les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, après débats en audience publique, mis à disposition au greffe et en premier ressort: Dit n’y a avoir lieu de déclarer nul le protocole d’arbitage en date du 23 juillet 2021 Ordonne une expertise médicale de madame [S] [D] [X], confiée au Docteur [R] [Y] Hôpital [8], service médecine légale [Adresse 3] [Localité 5] Tél : [XXXXXXXX01] Mèl : [Courriel 7] Avec pour mission de : - convoquer les parties en causes, en avisant leurs conseils, - se faire communiquer et prendre connaissance de l'ensemble des documents nécessaires à l'exécution de la présente mission, ainsi que les rapport d’expertise du Docteur [P] [B] en date du 26 mars 2021 et du Docteur [A] [G] en date du 9 septembre 2021, -procéder à un examen clinique détaillé de madame [S] [D] [X] , en assurant la protection de son intimité et décrire les blessures subies à l’origine de son arrêt de travail en date du 7 août 2020, - retracer l’entier historique de l’état de santé général de madame [S] [D] [X] et préciser l’existence d’antécédents par rapport à la date d’effet du contrat, - déterminer la/les périodes durant lesquelles madame [S] [D] [X] s’est trouvée en état d’incapacité temporaire totale de travail selon les termes du contrat, à savoir dans l’incapacité temporaire d’exercer son activité professionnelle, même partiellement, ni à son lieu de travail, ni à son domicile ; - déterminer la/les périodes durant lesquelles madame [S] [D] [X] s’est trouvée en état d’incapacité temporaire partielle de travail, - déterminer la date de consolidation de l’état de santé de madame [S] [D] [X] Dit que l’expert peut s’adjoindre unsapiteur de son choix, en dehors de sa spécialité. Fait injonction aux parties de communiquer aux autres parties les documents de toute nature qu'elles adresseront à l'expert pour établir le bien fondé de leurs prétentions. Dit que l'expert pourra se faire communiquer tant par les médecins que par les caisses de sécurité sociale et par les établissements hospitaliers concernés, tous les documents médicaux qu'il jugerait utiles aux opérations d'expertise. Dit que l'expert ne communiquera directement aux parties les documents médicaux ainsi obtenus directement de tiers concernant la victime qu'avec son accord ; qu'à défaut d'accord de celle-ci, ces éléments seront portés à la connaissance des parties par l'intermédiaire du médecin qu'elles auront désigné à cet effet. Dit que l'expert devra adresser aux parties un document de synthèse, ou pré-rapport : - fixant, sauf circonstances particulières, la date ultime de dépôt des dernières observations des parties sur le document de synthèse, lesquelles disposeront d'un délai de 4 semaines à compter de la transmission du rapport ; - rappelant aux parties, au visa de l'article 276 alinéa 2 du code de procédure civile, qu'il n'est pas tenu de prendre en compte les observations transmises au delà du terme qu'il fixe. Dit que de ses opérations l’expert commis dressera un rapport qui sera déposé au greffe du tribunal judiciaire de Montpellier au plus tard le 30 janvier 2026. Dit que si les parties viennent à se concilier l’expert constatera que sa mission est devenue sans objet et qu’il nous en fera rapport, Dit qu’en cas de refus ou d’empêchement de l’expert commis, il sera pourvu à son remplacement par ordonnance rendue sur simple requête, Dit que monsieur madame [S] [D] [X] consignera dans le mois de la présente décision, une somme de 1 000 € TTC entre les mains du régisseur de ce tribunal, Commet pour suivre les opérations d’expertise le juge de la mise en état de la 3ème chambre du pôle civil de ce tribunal, Sursoit à statuer sur le surplus des demandes formées par madame [S] [D] [X] et la S.A. ALLIANZ VIE. Renvoie l’affaire à l’audience de mise en état électronique du 17 février 2026 pour conclusions des parties après expertise, Réserve les dépens. LA GREFFIERE LA PRESIDENTE