Cour d'appel, 4ème chambre section 3, 16 avril 2026 — n° 24/04176

PAR CES MOTIFS La Cour statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, publiquement par mise à disposition au greffe: Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Montauban -sauf en ce qu'il a validé l'indu de 4,40 euros, 3 euros, 25,60 euros, 12,50 euros, 1,50 euros et 19 euros au titre des déplacements à domicile non prescrits pendant la période COVID, -sauf en ce qu'il a condamné [K] [J] à payer à la [1] Midi-Pyrénées Nord la somme de 107.519,37 euros, Statuant à nouveau, -Annule les indus de 4,40 euros, 3 euros, 25,60 euros, 12,50 euros, 1,50 euros et 19 euros au titre des déplacements à domicile non prescrits pendant la période COVID, -Confirme le surplus des indus retenus par la [1], -Dit que la [1] devra produire un décompte récapitulant les indus qu'elle a accepté d'abandonner en cours de procédure et intégrant ceux annulés par la présente décision, -Condamne Mme [J] à payer à la [1] la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du CPC et aux dépens d'appel, Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière, LA GREFFIERE LA PRESIDENTE E. BERTRAND M. SEVILLA.

EXPOSE DU LITIGE Mme [K] [J] exerce une activité d'infirmière libérale. Le 29 juin 2022, la [1] Midi-Pyrénées Nord lui a notifié un indu lié à des anomalies de facturations entre 2018 et 2022 pour un montant de 108.587,08 euros. Mme [J] a saisi la commission de recours amiable de la [1] afin de contester cet indu. Les 23 janvier et 15 février 2023, la commission de recours amiable a rejeté les contestations de Mme [J]. Par requêtes des 23 mars 2023 et 14 avril 2023, Mme [J] a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire de Montauban. Par jugement du 20 novembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Montauban a : - ordonné la jonction des instances n° RG 23/00079 et 23/00107, qui seront désormais appelées sous le n° RG 23/00079, - débouté [K] [J] de sa demande d'annulation de l'indu, - condamné [K] [J] à payer à la [1] Midi-Pyrénées Nord la somme de 107.519,37 euros, - débouté [K] [J] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamné [K] [J] aux dépens. Mme [J] a relevé appel de ce jugement par déclaration en date du 23 décembre 2024. Mme [J] conclut à l'infirmation du jugement et demande à la cour de : - annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 23 janvier 2023 - annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 15 février 2023 - annuler l'indu notifié le 29 juin 2022 - débouter la [1] de l'ensemble de ses demandes, - condamner la [1] au paiement de la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, - la condamner aux entiers dépens. Mme [J] soutient que la [1] ne justifie ni du principe ni du montant de l'indu réclamé. Elle fait valoir que la [1] ne justifie pas avoir joint de tableau à la notification d'indu et en toute hypothèse considère que celui produit par la caisse n'est pas suffisamment détaillé pour remplir l'exigence de motivation. Elle considère qu'elle n'a commis aucune fraude dans la mesure où les soins facturés ont été prescrits, effectués et sont conformes aux prescriptions et qu'en l'absence de fraude l'indu est prescrit à hauteur de la somme de 6.077,31 euros. - sur l'indu lié au non-respect de l'article 12 de la NGAP (159,25 euros) : Mme [J] affirme qu'elle était contrainte de réaliser et de facturer deux passages par jour et qu'elle devait respecter les délais imposés pour les prélèvements et leurs résultats. Elle ajoute qu'elle n'a pas bénéficié de l'information préalable prévue à l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale et relève que la [1] a finalement accepté d'annuler cet indu. - sur l'indu lié au non-respect de l'article 13 de la NGAP (4,40 euros + 3 euros + 25,60 euros + 12,50 euros + 1,50 euros + 19 euros) : Mme [J] affirme avoir été contrainte de facturer des soins à domicile et ajoute que depuis le mois de mars 2020, les infirmiers peuvent intervenir à domicile sans que la prescription ne le précise. - sur l'indu lié au non-respect de l'article 16 de la NGAP : Mme [J] soutient que la [1] ne justifie pas des dates auxquelles ont eu lieu les mêmes passages pour les patients d'une même famille, de sorte qu'elle ne pourrait pas débattre contradictoirement des indus. - sur l'indu lié au non-respect des articles 11 et 12, titre XVI chapitre 1 de la NGAP : Mme [J] considère que la transmission préalable de la DSI ne constitue pas une condition de facturation de la NGAP, et affirme qu'elle a élaboré chaque DSI avant toute facturation et qu'elle n'a facturé que des soins effectivement fournis. * concernant M. [L] (575,70 euros) : Mme [J] fait valoir qu'une démarche de soins infirmier a été établie à compter du 17 janvier 2019 et renouvelée jusqu'au 13 avril 2020 pour une surveillance clinique et de prévention. Elle reproche à la [1] de ne justifier ni des actes critiqués, ni de la facturation qui y est attachée ni de leur date. * concernant M. [S] (30.132,35 euros) : Mme [J] fait valoir que M.

MOTIFS Sur le moyen tiré du défaut de motivation : Mme [J] soutient que la [1] ne justifie pas lui avoir remis avec le courrier notifiant l'indu, le tableau récapitulant la date du ou des versements litigieux donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné et considère que la notification de l'indu est irrégulière pour défaut de motivation. La [1] affirme que la notification de l'indu comportait 3 pages dont le tableau indiqué en pièce jointe sur la notification. Le tribunal a relevé que la numérotation des feuilles contenues dans la notification du 29 juin 2022 démontre bien que la [1] a joint au courrier de notification numéroté 1/2, le tableau numéroté 2/2. Or la cour relève que le tableau intitulé 'détail des prestations indues' joint à ce courrier mentionne les noms et prénoms des 14 bénéficiaires de soins, les dates des actes, la nature des soins, les dates de versements et les montants et permet donc de remplir l'exigence de motivation imposée par les textes. En toute hypothèse, la cour rappelle que la charge de la preuve du contenu du courrier pèse sur son récipiendaire et non sur son expéditeur et que l'appelante ne prouve pas que le tableau ne figurait pas au courrier de notification. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté ce moyen de nullité. Mme [J] ajoute que les mentions contenues dans le tableau ne sont pas suffisantes pour lui permettre de comprendre les sommes indues à défaut notamment de ventilation des indus. Dans le cadre d'une action engagée sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale , en application de l'article 1353 du code civil, le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l' indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants : - il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d' indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé, - le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande, - il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées En l'espèce, le tableau établi par la [1], annexé à la notification de payer, qui reprend notamment les noms des bénéficiaires, les dates des actes, la nature des actes, les dates et montants des versements et qui est complété par le courrier figurant en page 1 de la notification qui reprend les manquements à l'origine des indus sont suffisants à établir la nature et le montant de l' indu. La notification d' indu comporte l'ensemble des éléments d'information exigés par la réglementation et remplissait donc l'exigence de motivation prévue par les textes. Sur le moyen tiré de la prescription : Mme [J] soutient que l'action en répétition de l'indu de la [1] est prescrite à hauteur de la somme de 6 077.31 euros à défaut d'établir le caractère frauduleux de l'indu. La Cour de cassation retient que la fraude au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale peut être retenue dès lors que le non-respect des règles de tarification résulte, non pas d'une erreur du professionnel de santé, mais de fautes volontaires (Civ. 2ème , 24 janvier 2019, n° 16-28082). Il ressort en l'espèce des pièces produites par la [1] que la récurrence des pratiques de Mme [J] et leur durée dans le temps (pas d'envoi des DSI, facturation en double de certains actes, indu sur plusieurs passages par jour au delà des plafonds prévus, indemnité de déplacement sans prescription ) constituent des fautes volontaires et non des erreurs du professionnel de santé et sont constitutives d'une faute. Le moyen de ce chef sera également rejeté. Sur le moyen tiré de la communication de DSI et de dérogation liée au COVID : La nomenclature prévoit qu'une séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers(DSI). Mme [J] soutient que les DSI ont été produites devant la commission de recours amiable et que certaines dérogations ont été prévues en période COVID permettant des séances de soins infirmiers à domicile sans DSI. La [1] souligne pour sa part que Mme [J] n'a pas transmis de DSI pour l'intégralité de ses patients qui devaient en faire l'objet et ajoute que la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la DSI. Si Mme [J] a indiqué avoir transmis ces DSI à la caisse puis à la commission de recours amiable, il lui appartient d'en rapporter la preuve ce qui n'est pas le cas et il n'appartenait pas à la caisse de prévenir préalablement l'infirmière de l'absence d'envoi des démarches de soins infirmiers alors que c'est sur le praticien que repose l'obligation de formaliser les DSI de sorte qu'il ne peut être retenu de faute à son encontre. Mme [J] ne justifie nullement avoir adressé à la caisse les DSI alors que selon l' article 11 de la NGAP la cotation de séances de soins infirmiers à domicile est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Nonobstant la réalité des soins qui ne sont pas en cause, force est de constater que Mme [J] ne rapporte pas la preuve du bien fondé de sa facturation dans la mesure où seules peuvent être pris en charge les soins qui ont fait l'objet d'une prescription médicale et d'une DSI préalables envoyées à la CPAM en original lors de la facturation. Il s'ensuit qu'elle ne peut se prévaloir d'une faute de la caisse alors qu'elle ne pouvait solliciter une tarification sans avoir élaboré et communiqué préalablement les DSI. Les dérogations prévues pendant la période COVID ne concernent que des soins de nursing ponctuels et les prescriptions d'intervention à domicile et ne dispensaient pas d'envoi des DSI. Ces moyens seront donc rejetés. Sur le grief tiré du défaut de respect de l'article 12 de la NGAP : Mme [X] [L] (indu de 159.25 €) : S'agissant de cette patiente, la [1] a annulé l'indu, la cour en prend acte et relève qu'en toute hypothèse sur le moyen soulevé de l'absence d'information préalable au contrôle, les dispositions de l'article R 315-1-1 ne sont pas applicables en cas de fraude. Sur le grief tiré du défaut de respect de l'article 13 de la NGAP (déplacements à domicile non prescrits) : patients concernés : Mme [Y] (4.40 €) , Mme [O] (3 €), Mme [A] (25.60 €), Mme [M] (12.50 €), Mme [P] (1.50 €), M. [B] [F] (19 €) : La [1] indique avoir révisé le montant de ces indus au regard de la période COVID pendant laquelle les infirmiers pouvaient intervenir à domicile sans que la prescription ne le précise. La caisse ne justifie pas de ses calculs ni avoir déduit les sommes révisées du tableau communiqué en pièce 12. La cour considère que la [1] ne lui permet pas de contrôler le bien-fondé de ces indus alors même qu'aucune prescription n'était exigée pendant la période COVID pour intervenir au domicile des patients et que la caisse ne précise pas dans ses écritures les périodes et les indus maintenus et se contente de renvoyer à ses tableaux sans apporter d'élément permettant de déterminer précisément les sommes concernées pour chacun des patients pendant la dérogation COVID.