Cour d'appel, ch.sociale-protec.sociale, 23 avril 2026 — n° 24/00215

PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement et contradictoirement : INFIRME le jugement rendu le 28 novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble (RG n° 22/197+22/198), Statuant à nouveau : FIXE le montant de l'indu dû par Mme [H] [J] pour la période de mandatements effectués entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018 à la somme de 27 388,25 euros, CONDAMNE Mme [H] [J] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de Charentes-Maritimes la somme de 27 388, 25 euros pour la période de mandatements effectués entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018, FIXE le montant de la pénalité financière à la somme de 5 000 euros et CONDAMNE Mme [H] [J] à verser cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie de Charentes-Maritimes, Y ajoutant : CONDAMNE Mme [H] [J] au paiement des dépens, DÉBOUTE Mme [H] [J] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, présidente et par Mme Chrystel ROHRER, cadre greffier. Le cadre greffier Le président

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE Mme [H] [J], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de son activité sur la période du 1er juillet 2016 au 30 juin 2018 par la caisse primaire d'assurance maladie de Charente-Maritime (la CPAM dans le présente arrêt) à l'issue duquel elle a, dans un premier temps sollicité un échéancier de paiement sur une année, qui a amené la caisse à prolonger son contrôle jusqu'au 30 septembre 2018. Le 8 juillet 2019, la CPAM lui a notifié un indu d'un montant de 57 952,50 euros en raison d'irrégularités de cotations et facturations constatées au cours de la période contrôlée, soit du 1er juillet 2016 au 30 septembre 2018, auquel elle joignait 30 tableaux d'anomalies, un tableau relatif aux prescriptions médicales absentes et un tableau récapitulatif des griefs qui étaient au nombre de 9 : - majorations de nuit facturées à tort (19 937,85 euros) - utilisation de prescriptions médicales obsolètes (16 962,20 euros) - facturation avec cotations erronées, non cumulables et mal tarifées (14 896,13 euros) - facturation d'actes non remboursables (3 822,20 euros) - prescriptions absentes des pièces justificatives (2 026,60 euros) - actes facturés sans lien avec la prescription médicale (171,52 euros) - soins facturés durant l'hospitalisation de l'assuré (99 euros) - majorations de dimanche ou de jours fériés facturées à tort (20,80 euros) - majorations d'actes uniques facturées à tort (16,20 euros). La caisse a également informé Mme [J] de la mise en 'uvre d'une procédure de pénalité financière, laquelle qui lui a été notifiée le 28 août 2019. Suite à la contestation de Mme [J] devant la commission de recours amiable, cette dernière a sollicité le service expert qui a procédé à une nouvelle instruction du dossier l'amenant à ramener le montant de l'indu à la somme de 41 106 euros qui lui a été notifiée le 6 décembre 2019. Parallèlement, une pénalité financière de 10 000 euros lui a été notifiée le 18 décembre 2019, que Mme [J] a contestée devant le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble par requête du 6 février 2020. Par courrier du 4 février 2020, Mme [J] a également contesté le nouveau montant notifié de l'indu devant la commission de recours amiable, laquelle a, par décision du 15 décembre 2020 notifiée le 1er février 2021, ramené le solde de la créance à la somme de 37 019, 65 euros. Par requête du 12 mars 2021, Mme [J] a saisi le tribunal judiciaire de Grenoble d'une contestation de cette décision. Par jugement du 28 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a : - fixé le montant de l'indu à la somme de 15 608,91 euros, - condamné Mme [J] à rembourser à la CPAM de Charente-Maritime la somme de 15 608, 91 euros, - fixé le montant de la pénalité financière de Mme [H] [J] à la somme de 3 500 euros, - condamné Mme [J] à rembourser à la CPAM de Charente-Maritime la somme de 3 500 euros, - débouté les parties du surplus de leur demande, - condamné Mme [J] aux dépens. Le 4 janvier 2024, la CPAM a interjeté appel de cette décision. A la suite du refus des parties de rencontrer un médiateur le 24 septembre 2024, le président de la chambre sociale a enjoint aux parties de rencontrer ce dernier par ordonnance en date 21 novembre 2024. A la suite de cette rencontre, les parties ont indiqué vouloir mettre en place une médiation et, par ordonnance en date du 10 mars 2025, un médiateur a été désigné à cette fin. Par courrier du 16 juillet 2025, le médiateur a fait part de l'échec de la médiation et le dossier a été réinscrit au rôle. Les débats ont eu lieu à la date du 27 janvier 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 23 avril 2026. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES La CPAM, selon ses conclusions d'appelant récapitulatives déposées le 16 octobre 2025 et reprises à l'audience, demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a :

MOTIVATION 1. Prescription de l'action en recouvrement de l'indu : A titre liminaire, la cour constate que la CPAM ne conteste plus la prescription de l'action en recouvrement de l'indu sur une partie de la période contrôlée, prescription soulevée par Mme [J] sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, et que l'indu qu'elle réclame, au terme des débats devant la cour, ne concerne que les actes compris entre le 6 décembre 2016 et le 30 septembre 2018 (date de mandatement). 2. Sur le bien-fondé de l'indu : L'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d'un exercice libéral, à son inscription sur une liste qui peut elle-même être conditionnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Dans ce cadre, une cotation des actes est issue de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) établie par l'union nationale des caisses d'assurance maladie ([1]) qui procède de la combinaison d'un coefficient et d'une lettre clé affectée d'une valeur monétaire et qui, pour les infirmiers, se traduit notamment en AIS et AMI. Ainsi, la nature des indus découle des erreurs de cotations retenues par la CPAM en application de la NGAP, des actes non remboursables pour n'y pas figurer ou non prescrits et il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter les éléments de preuve lui ayant permis de retenir les cotations qu'il a appliquées et de percevoir de la CPAM les sommes d'argent correspondantes. Enfin, la notification d'un indu n'a pas le caractère d'une sanction disciplinaire mais d'une créance de trop perçu. a) Sur la procédure de recouvrement utilisée par la caisse : Mme [J] reproche à la caisse d'avoir utilisé la procédure de recouvrement de santé prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, alors que les griefs qui lui sont reprochés doivent s'analyser comme une procédure de non-paiement dont les conséquences sont un recouvrement de cotisation sociale qui relève d'une autre procédure, fixée par le chapitre III du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale. Toutefois, au-delà du fait que Mme [J] ne précise pas clairement les textes sur lesquels elle s'appuie pour contester la procédure mise en 'uvre pour le recouvrement de l'indu qui lui est reproché, l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale concerne spécifiquement la question du recouvrement de l'indu auprès des professionnels de santé, ce qui correspond parfaitement à la situation reprochée à Mme [J], en sa qualité d'infirmière libérale. La demande d'annulation fondée sur ce moyen sera donc rejetée. b) Sur l'utilisation de prescriptions obsolètes ou absentes (grief 2) : L'article 5 c de la NGAP dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence. Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet. En application des articles R. 161-47 et 48 du code de la sécurité sociale, les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier. En cas de transmission par voie électronique, le professionnel ayant effectué des actes remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai de 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré et de 8 jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. Enfin, l'article L. 161-33 code de la sécurité sociale précise qu'en cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale. (') En l'espèce, la CPAM reproche à Mme [J] d'avoir utilisé des prescriptions obsolètes pour facturer des soins et d'avoir substitué a posteriori ces prescriptions par de nouvelles ordonnances pour justifier des actes réalisés. A l'inverse, Mme [J] explique que les ordonnances existaient bien lorsqu'elle a dispensé les soins mais qu'elle ne les a pas transmises à la caisse du fait d'une mauvaise manipulation informatique. Il convient donc de reprendre le dossier de chaque patient, et de tenir compte de la prescription juridique de l'indu qui concerne, en l'espèce, tous les actes compris dans les mandatements (à savoir les télétransmissions de factures groupées) envoyés avant le 7 décembre 2016 . - Mme [S] [I] : Les soins litigieux ont été dispensés du 8 novembre 2016 au 19 mars 2017 pour un montant de 5 789, 80 euros sur la base d'une prescription du 8 mai 2016 valable 6 mois. Mme [J] produit, cependant, deux ordonnances du Dr [D] du 27 septembre 2016 et du 20 mars 2017 (pièce 17 de l'intimée) prolongeant le même traitement avec une description précise des actes à réaliser pour une durée de 6 mois à chaque fois, soit au final jusqu'au 20 septembre 2017. Ces ordonnances complémentaires ont été réalisées avant la période de mandatement du 16 décembre 2016 au 28 mars 2017 conformément à la jurisprudence citée par la caisse, et la caisse ne conteste pas la réalisation des actes. Toutefois, il résulte de l'image décompte produite par la caisse (pièce 6A) qu'à partir du 8 novembre 2016, Mme [J] a continué à viser l'ordonnance initiale du 8 mai 2016 dans les factures transmises à la CPAM et ce jusqu'au 25 mars 2017 où elle va viser l'ordonnance du 20 mars 2017. Or, il résulte d'une jurisprudence de la Cour de cassation que la date de la prescription médicale produite par l'auxiliaire médical doit correspondre aux dates des prescriptions qui figurent sur les factures adressées à la caisse (2e Civ., 19 décembre 2019, n°18-23-770). Dès lors, il importe peu que Mme [J] se soit trompée dans l'envoi des ordonnances comme elle le prétend, dans la mesure où elle a elle-même renseigné la date de la prescription médicale sur la facture télétransmise à la caisse. De plus, étonnamment, elle n'a pas mentionné l'existence de ces ordonnances devant la commission de recours amiable qui n'évoque pas l'existence de ces dernières. Par conséquent, en tenant compte de la période de prescription précédemment retenue, l'indu relatif aux prescriptions obsolètes est justifié et le jugement annulant celui-ci pour la somme de 5 789,80 euros sera infirmé. - M. [F] [O] : Les soins litigieux ont été dispensés du 24 mai au 25 août 2016, pour un montant de 204,50 euros sur la base d'une prescription du 24 novembre 2015 et télétransmis le 17 janvier 2018.