Cour d'appel, chambre 4-8a, 23 avril 2026 — n° 25/02295

PAR CES MOTIFS La cour Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour Y ajoutant Condamne Mme [N] [F] aux dépens d'appel, Condamne Mme [N] [F] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 700 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. La greffière La présidente

************ EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Par décision du 24 août 2020, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [N] [F] un refus de prise en charge de l'intervention de chirurgie bariatrique pour raison administrative. Suite à la contestation de la décision par l'assurée, la commission de recours amiable de la caisse a confirmé le refus au motif que les conditions de remboursement relatives à la prise en charge de l'acte ne sont pas remplies. Le 15 février 2021, Mme [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins qu'il déclare sa demande de prise en charge de l'opération chirurgicale effectuée le 21 août 2021 bien fondée. Par jugement contradictoire du 19 février 2025, le pôle social a débouté Mme [F] de sa demande et l'a condamnée aux dépens. Le tribunal a, en effet, considéré qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé et qu'en l'espèce la demande d'entente préalable a été effectuée la veille de l'opération contrairement aux dispositions applicables. Par déclaration électronique du 25 février 2025, Mme [F] a relevé appel du jugement. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de : annuler la décision de la commission de recours amiable, juger que l'intervention doit faire l'objet d'une prise en charge par la CPAM. Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que : elle a débuté un parcours de soins avec le Dr [B], le 28 septembre 2018 et une date d'opération a été fixée au 18 mars 2019 ; la caisse a refusé de donner son accord préalable, considérant le parcours de soins trop bref ; elle a donc poursuivi ce parcours et a été opérée le 21 août 2020, pensant que le médecin avait fait le nécessaire auprès de la caisse ; elle a reçu la prise en charge nécessaire préalablement à l'intervention ; le médecin a reconnu son erreur de n'avoir pas effectué une deuxième démarche de révision. Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées au cours de l'audience et auxquelles il est expressément référé, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, de débouter Mme [F] de ses demandes et de la condamner aux dépens et à lui verser la somme de 700 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. L'intimée réplique que : Mme [F] ne justifie pas avoir reçu une prise en charge nutritionnelle et diététique de vrai suivi pendant 6 à 12 mois précédent sa demande d'autorisation ; Les formalités de l'entente préalable n'ont pas été respectées par l'assurée.

MOTIVATION Il résulte des dispositions de l'article L315-2 du code de la sécurité sociale que le bénéfice de certaines prestations est subordonné à l'accord préalable de la caisse de sécurité sociale. Dans ce cas, la caisse ne participe aux frais que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions d'attribution des prestations. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l'acte. Selon les termes de l'article R 315-15 du même code, l'absence de réponse du service du contrôle médical dans un délai de 15 jours vaut accord de prise en charge. Ce délai peut être porté à 21 jours en cas de complexité de l'analyse de la demande, de l'impact financier de la prestation ou du nombre prévisible de demandes. Lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (Cass. 2e civ., 24 janv. 2013, n° 12-12.889). En l'espèce, les premiers juges ont parfaitement considéré qu'en dépit des pièces produites par l'assurée justifiant du caractère bien fondé de l'opération réalisée le 21 août 2021, l'absence de respect des règles relatives à l'accord préalable de la caisse, applicables à la chirurgie bariatrique pratiquée, ne permet pas à la juridiction de faire droit à la demande. Le jugement est confirmé en toutes ses dispositions. L'appelante est condamnée aux dépens d'appel et à verser à la caisse la somme de 700 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.