Cour d'appel, chambre sécurité sociale, 28 avril 2026 — n° 25/01039

PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe : Confirme le jugement rendu le 21 février 2025 par le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans en toutes ses dispositions ; Et y ajoutant : Déboute Mme [T] [S] de ses autres demandes en ce compris celle sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne Mme [T] [S] aux dépens d'appel. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

* * * * * EXPOSE DU LITIGE Le 10 octobre 2022, Mme [T] [S] a sollicité auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret, au titre de sa spondylarthrite ankylosante, l'exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée inscrite sur une liste. Par courrier du 09 décembre 2022, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a informé Mme [S] de la prise en charge de son affection longue durée, avec effet rétroactif au 10 octobre 2021. Par courrier du 24 janvier 2023, la caisse est revenue sur sa décision avec effet au 28 janvier 2023. Par courrier du 1er février 2023, Mme [S] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable, qui, lors de sa séance du 26 juin 2023, a infirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie et donné un avis médical favorable, avec date d'effet au 25 novembre 2022. Cette décision a été notifiée à Mme [S] le 4 juillet 2023. Par requête du 17 juillet 2023, Mme [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans aux fins de contester la date de prise d'effet de son affection longue durée. Par jugement du 21 février 2025, le pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans a : - déclaré recevable le recours formé par Mme [T] [S] ; - rejeté le recours de Mme [T] [S] ; - rejeté la demande de Mme [T] [S] en application de l'article 700 du code de procédure civile ; - dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens. Par déclaration du 12 mars 2025, Mme [T] [S] a relevé appel de cette décision, notifiée par lettre recommandée dont elle a accusé réception le 25 février 2025. Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience qui s'est tenue le 17 février 2026. Aux termes de ses conclusions, visée à l'audience et auquelles elle se réfère, Mme [T] [S] demande à la cour de : - infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Orléans le 21 février 2025 en ce qu'il a rejeté son recours ; - annuler la décision de la caisse primaire d'assurance maladie en date du 24 janvier 2023 en ce qu'elle a refusé la prise en charge de son affection longue durée ; - annuler la décision de la commission médicale de recours amiable du 4 juillet 2023 en ce qu'elle a fixé la date de prise d'effet de son ALD au 25 novembre 2022 ; - juger que son affection doit être prise en charge au titre de la législation sur les affections longue durée exonérantes avec effet rétroactif au 05 novembre 2021 ; - juger que ses arrêts de travail à compter du 05 novembre 2021 sont en lien avec cette affection longue durée ; - ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret de la rétablir dans ses droits ; - condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret à lui payer la somme de 1.800 euros sur le fondement de l'article 70 du CC ainsi qu'aux entiers dépens. Au soutien de sa demande, Mme [T] [S] fait valoir qu'elle souffre d'une spondylarthrite ankylosante, ou à tout le moins d'une affection inflammatoire grave, chronique et invalidante, diagnostiquée dès le 04 novembre 2021. Elle précise qu'elle bénéficie d'un traitement de fond au METHOTREXATE depuis le mois de juin 2021 puis à la COLCHICINE depuis le 05 novembre 2021. Elle a ensuite de nouveau été traitée par METHOTREXATE à compter du 1er mars 2022 en raison des effets secondaires de la COCHICINE, avant d'être remplacé par un traitement au [F]. Elle souligne que l'ensemble de ces traitements sont catégorisés par la caisse primaire d'assurance maladie comme des traitement de fond des pathologies inflammatoires et plus précisément de la spondylarthrite ankylosante. Aux termes de ses conclusions du 14 janvier 2026, visées à l'audience et auxquelles elle se réfère, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret demande à la cour de : - confirmer le jugement du 21 février 2025 et, Statuant à nouveau : - confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable en ce qu'elle a fixé la date de prise d'effet de l'affection longue durée au 25 novembre 2022 ;

SUR CE, LA COUR - Sur la demande d'annulation de la décision de la commission médicale de recours amiable du 4 juillet 2023 en ce qu'elle a fixé la date de prise d'effet de l'ALD au 25 novembre 2022 Selon l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : ['] 3º Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37. L'article D. 160-4 du même code dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3º de l'article L. 160-14. La spondylarthrite grave figure dans cette liste. L'annexe à l'article D160-4, dans sa version en vigueur du 6 avril 2017 au 10 juillet 2024, détaille les critères médicaux utilisés pour la définition des affections longue durée et notamment, dans un paragraphe 27, ceux utilisés pour la définition de la « spondylarthrite grave » : « Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les spondylarthrites graves d'évolution chronique justifiant un traitement de fond ou les affections apparentées qui en partagent le caractère inflammatoire, l'évolutivité, les thérapeutiques et le pronostic fonctionnel : rhumatisme psoriasique, spondylarthropathies secondaires telles le syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter, les formes articulaires des Yersinioses, la maladie périodique, ainsi que les manifestations rhumatismales accompagnant les entéropathies type maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique. Il est précisé que si les traitements de fond, bien que justifiés, ne sont pas possibles, les formes de spondylarthrite grave se traduisant par un handicap lourd relèvent d'une exonération du ticket modérateur. L'exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable. » Pour caractériser une affection longue durée au sens des textes susvisés doit donc non seulement être caractérisée une affection inscrite sur la liste de l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale mais également la mise en place d'un traitement de fond, c'est-à-dire un « traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. » Au cas d'espèce, si le tribunal retient qu'il n'est pas contesté que Mme [T] [S] souffre de spondylarthrite ankylosante, la caisse primaire d'assurance maladie, qui ne remet pas en cause l'existence d'une pathologie chronique, soutient en appel que le diagnostic précis n'a pas été posé avec certitude, y compris à la date du 25 novembre 2022. Elle estime néanmoins la décision de la commission médicale de recours amiable parfaitement justifiée. Dans sa décision du 29 juin 2023, la commission médicale de recours amiable relève que la pathologie dont est atteinte Mme [T] [S] a fait l'objet d'un débat d'experts entre les praticiens du [Localité 4] et le professeur [R], lequel exerce au centre hospitalier de [Localité 5]. Les premiers évoqueraient une fibromyalgie, que rejette le professeur [R] au profit d'une spondylarthrite ankylosante, étant relevé qu'une première demande d'affection longue durée présentée pour une fibromyalgie a été rejetée le 04 novembre 2020 par la caisse, et qu'il est constant que les deux maladies ont des symptômes qui peuvent être similaires, ce qui rend leur diagnostic et leur traitement complexes. Aux termes de ses comptes-rendus du 25 novembre 2022, le professeur [R] explique avoir sollicité un confrère aux fins d'explorations articulaires, ce qui a mis en évidence un 'dème osseux et des synovites. La commission médicale de recours amiable relève que le professeur [R] a dégagé des arguments cliniques et radiologiques en faveur d'une affection inflammatoire périphérique, en l'occurrence une spondylarthrite ankylosante (SPA), pathologie pour laquelle il se prononce dès le 04 novembre 2021. En effet, il ressort du compte-rendu d'hospitalisation du 04 novembre 2021 que Mme [T] [S] a été adressée au service du professeur [W] [R] pour une fibromyalgie mais que ce dernier a aussitôt remis en cause le diagnostic de fibromyalgie au profit d'une spondylarthrite. Il conclut ainsi « il s'agit donc d'une patiente présentant un tableau clinique évoluant plutôt vers une spondylarthrite ankylosante ou inflammatoire dans son terme le plus large. » Par ailleurs, si aucune des parties ne produit les comptes-rendus des praticiens du [Localité 4], ceux évoqués dans la décision de la commission médicale de recours amiable sont antérieurs à 2021 (compte-rendu de consultation de rhumatologie du 09 novembre 2020). Par suite, il convient de considérer, au regard des éléments du litige, que Mme [T] [S] est atteinte d'une spondylarthrite ankylosante ou inflammatoire, qui relève sous ses deux formes d'une spondylarthrite grave, au sens de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, depuis le 04 novembre 2021. S'agissant du traitement de fond, il n'est pas contesté qu'aux termes de son compte-rendu du 25 novembre 2022, le professeur [R] a proposé l'introduction de [F], ayant exclu l'utilisation de COLCHICINE « en raison de ses effets secondaires et surtout post-COVID ». Mme [T] [S] fait valoir qu'elle bénéficiait d'un traitement de fond antérieurement à cette date. Pour en justifier, elle fournit d'une part un certificat médical de son médecin traitant et une attestation de son conjoint selon lesquels son état physique nécessite une aide à domicile pour l'assister dans les actes de la vie quotidienne. Sans que ne soit remis en cause la gravité de son état en lien avec sa pathologie, il convient de rappeler que l'affection longue durée a pour seul effet une exonération du ticket modérateur de sorte qu'elle est sans incidence sur l'octroi éventuel d'une aide à domicile, qui ne constitue pas un traitement au sens des dispositions susvisées. Mme [T] [S] produit d'autre part de nombreuses ordonnances dont il ressort que : - son médecin généraliste a prescrit du METHOTREXATE à compter du 08 juin 2021, ce traitement ayant été renouvelé en continu jusqu'à une ordonnance du 08 octobre 2021 (renouvellement pour deux mois) ; - un interne du service du professeur [R] a prescrit de la COLCHICINE le 05 novembre 2021 pour une durée de trois mois. Il n'est pas produit d'ordonnance de renouvellement ; - son médecin généraliste a de nouveau prescrit du METHOTREXATE à compter du 1er mars 2022, ce traitement ayant été renouvelé en continu jusqu'à une ordonnance du 12 octobre 2022 (renouvellement pour un mois). Si Mme [T] [S] produit un extrait du site Internet de la caisse primaire d'assurance maladie dont il ressort que le METHOTREXATE peut être utilisé en traitement de fond de la spondylarthrite ankylosante, il convient de relever que ce n'est pas le seul médicament préconisé, qu'aucun des autres médicaments mentionnés sur le site Internet de la caisse primaire d'assurance maladie ne figurent sur les ordonnances produites par Mme [T] [S] et que le METHOTREXATE, qui connait également d'autres indications thérapeutiques n'a pas été prescrit par le professeur [R] ou un membre de son équipe, ni en novembre 2021, ni en novembre 2022. Ses comptes-rendus ne mentionnent pas d'autre traitement de fond. Quant à la prescription de COLCHICINE en novembre 2021, celle-ci l'a été pour trois mois, sans que ne soit fournie d'ordonnance pour son renouvellement éventuel.