Cour d'appel, 3e chambre sociale, 12 mai 2026 — n° 22/05804

PAR CES MOTIFS La cour, Confirme en toutes ses dispositions le jugement n° RG n° 20/00434 rendu le 26 octobre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan Déboute la CPAM des Pyrénées Orientales de l'intégralité de ses demandes Y ajoutant, Condamne la CPAM des Pyrénées-Orientales à payer les dépens d'appel. LE GREFFIER LE PRESIDENT

EXPOSÉ DU LITIGE : Mme [Q] [V], née le 26 septembre 1934 et domiciliée à [Localité 4], a été hospitalisée à la clinique de l'union à [Localité 5] (31) pour le traitement chirurgical d'un spondylolisthésis dégénératif de L4/L5 avec arthrodèse de L4 à S1, réalisé le 14 mai 2020. Par décision notifiée le 29 juin 2020, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Pyrénées Orientales a refusé la prise en charge de deux transports en ambulance aller et retour de son domicile à [Localité 6] à la clinique de l'[Etablissement 1], prescrits le 10 mars 2020 par le docteur [N] [I], au motif que son service médical avait émis un avis défavorable. La prise en charge a été accordée uniquement dans la limite des frais sur la base du trajet domicile vers l'établissement adapté le plus proche dans les Pyrénées Orientales. Mme [V] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM qui a, par décision du 22 octobre 2020, rejeté son recours et confirmé la décision de refus de prise en charge de la caisse. Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 23 novembre 2020, Mme [Q] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable. Par jugement rendu le 20 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan a ordonné la mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les conditions prévues aux articles R 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale. Le rapport d'expertise en date du 12 juin 2022 a été réalisé par le docteur [M] [Z] et a conclu : 'il existe dans les Pyrénées Orientales une structure de soins appropriés à l'état de santé de Mme [V]'. Selon jugement RG n° 20/00434 rendu le 26 octobre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan a : - dit que la CPAM des Pyrénées Orientales est tenue de prendre en charge, conformément aux dispositions applicables en la matière, les frais du transport en ambulance, aller et retour, effectués par Mme [Q] [V] entre son domicile de [Localité 6] et [Localité 5] (31), en vue de l'intervention chirurgicale réalisée en mai 2020 à la clinique de l'union à [Localité 5], à défaut de quoi la CPAM devra paiement à Mme [V] d'une astreinte comminatoire de 50 euros par jour de retard de versement des prestations, à compter de l'expiration du délai d'un mois suivant notification du présent jugement - condamné la défenderesse aux dépens de l'instance. Suivant déclaration en date du 17 novembre 2022, la caisse primaire d'assurance maladie a interjeté appel de cette décision. L'affaire a été appelée à l'audience du 12 février 2026. Selon ses conclusions en date du 24 octobre 2025 soutenues oralement à l'audience par sa représentante munie d'un pouvoir régulier , la CPAM des Pyrénées Orientales demande à la cour de : - lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur, - homologue le rapport d'expertise du docteur [Z] en date du 12 juin 2022, - infirmer en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Perpignan du 26 octobre 2022, - rejeter toute autre demande. Mme [Q] [W], bien que régulièrement convoquée par lettre recommandée avec avis de réception reçue le 21 juin 2025, n'était pas présente ni représentée à l'audience du 12 février 2026. Elle a fait parvenir à la cour un courrier en date du 7 février 2026, dans lequel elle indique : ' Je ne pourrais pas être présente lors de cette audience. Depuis le mois d'août 2025 ma santé s'est fortement dégradé, j'ai énormément de mal à marcher et beaucoup de problème pour me déplacer. Je souffre également du dos vu toutes les vis qui y sont implantés. Je perds l'ouïe. Je ne peux plus lire à cause de ma vue qui a diminué drastiquement. Et puis je suis à bout de force. Depuis 5 ans que j'attends une réponse. J'ai fait tout ce que l'on m'a demandé. J'ai vu spécialiste et expert.

MOTIFS DE LA DÉCISION : La CPAM des Pyrénées Orientales fait valoir que l'article R 322-10-5 du code de la sécurité sociale prévoit la prise en charge des frais de transport sur la base de la structure de soins appropriée la plus proche. La caisse soutient que son médecin conseil le docteur [Y] [F] a émis le 24 juin 2020 un avis défavorable à la prise en charge du transport de Mme [V] jusqu'à la clinique de l'union à [Localité 5] (31), et que le docteur [M] [Z], expert commis par le pôle social, a conclu dans son rapport d'expertise du 12 juin 2022 qu'il existait dans les Pyrénées Orientales une structure de soins appropriée à l'état de santé de Mme [V]. Dès lors, il convient selon la CPAM d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et d'homologuer le rapport d'expertise du docteur [Z]. L'article L 322-5 du code de la sécurité sociale prévoit que les frais de transport exposés par l'assuré pour se rendre à l'établissement de soins sont pris en charge par l'assurance maladie dans les cas et conditions fixés par décret. L'article R 322-10 du code de la sécurité sociale énumère de façon limitative les situations ouvrant droit au remboursement des frais de transport sanitaire. L'article R. 322-10-4 du même code soumet la prise en charge des transports sur une distance supérieure à 150 kilomètres à l'accord préalable de l'organisme, après avis du service du contrôle médical, sauf urgence attestée. L'article R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge s'effectue sur la base de la destination la plus proche du domicile permettant la prise en charge médicale adaptée à l'état de l'assuré. Lorsque l'assuré choisit un établissement plus éloigné, la prise en charge est limitée aux frais qui auraient été exposés pour se rendre à l'établissement adapté le plus proche. Toutefois, la Cour de cassation juge de façon constante que la condition tenant à la destination la plus proche s'apprécie concrètement, au regard de l'état de santé effectif de l'assuré et de la réalité des possibilités de prise en charge existant localement. Il s'ensuit que si l'assuré démontre qu'aucun établissement proche de son domicile n'était en mesure de le prendre effectivement en charge, le recours à un établissement plus éloigné est justifié et les frais de transport afférents doivent être intégralement remboursés. En l'espèce, la CPAM des Pyrénées Orientales fait valoir que son médecin-conseil a émis un avis défavorable à la prise en charge du transport de Madame [V] jusqu'à la clinique de l' Union située à [Localité 5] ( 31 ), et que l'expert judiciaire [Z] a conclu dans son rapport du 12 juin 2022 à l'existence dans les Pyrénées-Orientales d'une structure de soins adaptée. La caisse en déduit que la prise en charge doit être limitée aux frais de transport vers cet établissement plus proche. Cependant, la cour relève que le rapport d'expertise du docteur [Z] se borne à affirmer, de manière générale dans ses conclusions, qu' 'il existe dans les Pyrénées-Orientales une structure de soins appropriée à l'état de santé de Madame [V]', sans véritablement répondre à la question de savoir si, concrètement et individuellement, Mme [Q] [V] pouvait effectivement y être prise en charge pour le traitement chirurgical de son 'spondylolisthésis dégénératif de L4/L5 avec arthrodèse de L4 à S1". Le docteur [Z] mentionne également dans son rapport que 'la patiente aurait été récusée sur une telle indication chirurgicale après deux avis spécialisés sur [Localité 1]' et il indique : 'un diagnostic de canal lombaire étroit aurait été posé après consultation neurochirurgicale auprès du docteur [B] à [Localité 1] (non documenté). Un traitement chirurgical aurait été écarté par tel praticien au motif rapporté du risque opératoire. De même, la patiente aurait pris un avis neurochirurgical auprès du service de neurochirurgie du CH de [Localité 1] avec récusation au traitement chirurgical (non documenté).' Il est par ailleurs versé aux débats un certificat médical établi le 26 octobre 2020 par le docteur [N] [I], dans lequel cette praticienne atteste que l'état de santé de Madame [V] a nécessité son hospitalisation à la clinique de l' Union à [Localité 7] Jean (31) 'en l'absence de possibilité de traitement sur les Pyrénées-Orientales ', et qui précise la cause concrète de cette impossibilité, à savoir le 'refus de prise en charge dans les Pyrénées-Orientales par deux chirurgiens du fait de son âge'. Ce document établit, sans que cet élément soit par ailleurs contesté par la caisse, que Mme [V], âgée de près de 86 ans au moment de l'intervention chirurgicale, s'est heurtée à deux refus de prise en charge de la part de chirurgiens exerçant dans les Pyrénées-Orientales, au motif de son grand âge. Il en résulte que l'existence théorique d'une structure de soins adaptée dans le département des Pyrénées Orientales ne suffisait pas à caractériser une possibilité de prise en charge effective pour cette patiente. La cour constate dès lors l'existence d'une contradiction entre les conclusions, très générales et théoriques, de l'expert judiciaire [Z] et les éléments concrets, individualisés et non contredits que constitue le certificat médical du docteur [N] [I]. L'expert judiciaire n'a, au demeurant, pas été interrogé sur la question des refus de prise en charge opposés à Mme [V]. Il s'ensuit que la CPAM des Pyrénées Orientales ne peut utilement se prévaloir d'une structure de soins plus proche dès lors que celle-ci n'était pas effectivement accessible à Mme [Q] [V]. Dans ces conditions, le recours à la clinique de l' Union à [Localité 5] ( 31 ) était médicalement justifié, et les frais de transport afférents doivent être pris en charge intégralement par la CPAM des Pyrénées Orientales. Il convient donc de confirmer le jugement entrepris sur ce point. Les premiers juges ont assorti leur décision d'une astreinte de 50 euros par jour de retard à l'issue d'un délai d'un mois suivant la notification du jugement. La cour confirme cette mesure, qui est justifiée par la durée du litige (plus de cinq ans depuis le refus initial de la CPAM des Pyrénées Orientales) et la nécessité d'assurer l'effectivité de la décision de justice au bénéfice d'une assurée âgée de 91 ans et dont l'état de santé est précaire. La CPAM des Pyrénées Orientales, partie succombante, supportera la charge des dépens d'appel.