Cour d'appel, pôle 6 - chambre 13, 22 mai 2026 — n° 22/03657

PAR CES MOTIFS LA COUR, STATUANT publiquement par un arrêt contradictoire rendu en dernier ressort, CONFIRME le jugement prononcé par le tribunal judiciaire de Sens le 18 février 2022 (RG22/33), sauf en ce qu'il a condamné Mme [B] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne la somme de 6 444,08 euros, outre les intérêts légaux depuis le 12 juin 2018, STATUANT à nouveau sur ce point et y ajoutant, CONDAMNE Mme [B] [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne la somme de 1 319,66 euros, outre les intérêts légaux depuis le 12 juin 2018, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne à payer à Mme [B] [U] la somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne à payer les dépens de l'instance d'appel, REJETTE les autres demandes des parties. La greffière La présidente

EXPOSE DU LITIGE Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne (la caisse) a procédé à une analyse de l'activité de Mme [B] [U], infirmière libérale à [Localité 4] (89), sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017. A l'issue de ce contrôle, la caisse a notifié à Mme [U] le 9 avril 2018 un constat d'anomalies faisant état d'un indu de 101 194,02 euros. Par un courrier du 11 mai 2018, Mme [U] a fait part de ses observations écrites. Elle a également sollicité un entretien auprès des services de la caisse. Par un courrier du 12 juin 2018, la caisse a informé Mme [U] qu'à la suite de ses observations, le montant de l'indu était diminué à hauteur de 94 566,20 euros, pour les griefs suivants : facturation d'actes hors nomenclature, facturation d'actes non prescrits, facturation d'actes sans pièce justificative, illisible ou non correspondante doubles, facturation sur cotation des frais kilométriques, cumuls d'actes non autorisés lors d'une même séance, majorations non cumulables avec un acte, facturation de jours fériés non prescrits et non justifiés sur cotation d'actes, facturation d'actes non réalisés (soins facturés pendant des séjours hospitaliers), facturation d'actes et de prestations en regard de prescriptions falsifiées par ajout ou surcharge. Mme [U] a contesté l'indu réclamé devant la commission de recours amiable (CRA) puis devant le tribunal judiciaire d'Auxerre qui, par un jugement du 18 février 2022, a : déclaré régulier le contrôle de tarification de l'activité de Mme [U] sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2017 ; En conséquence, débouté Mme [U] de sa demande d'annulation de l'indu à ce titre ; Au fond, déclaré partiellement fondé l'indu réclamé à Mme [U], L'a confirmé à hauteur de 6 444,08 € et confirmé partiellement la décision de la CRA du 13 mai 2019, En conséquence condamné Mme [U] à rembourser à la caisse la somme de 6 444,08 euros et ce avec intérêts légaux à compter du 12 juin 2018, Rejeté les demandes des parties sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, Condamné la caisse à payer les éventuels dépens. Ce jugement a été notifié à la caisse le 21 février 2022. Elle en a fait appel par une déclaration électronique du 18 mars suivant. L'appel vise le jugement en ce qu'il a limité l'indû à la somme de 6 444,08 euros et en ce qu'il a rejeté la demande de la caisse fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. Après une mise en état de l'affaire, les parties ont été convoquées à l'audience du 13 mars 2026. La caisse, qui se réfère à ses conclusions écrites, demande à la cour de : Rejeter l'exception de péremption, Infirmer le jugement en ce qu'il a annulé partiellement l'indu notifié pour la somme de 70 446,38 euros et limité la condamnation de Mme [U] à verser à la caisse de l'Yonne la somme de 6 444,08 euros, Confirmer le jugement pour le surplus, Rejeter toutes les demandes de Mme [U], Valider l'indu pour un montant de 72 252,89 euros, Condamner Mme [U] à payer à la caisse la somme de 72 252,89 euros avec intérêts au taux légal à compter du 12 juin 2018, Condamner Mme [U] à payer à la caisse la somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner Mme [U] en tous dépens. La caisse ajoute oralement à l'audience que la situation de plusieurs assurés n'a pas été contestée par Mme [U] devant la CRA, de sorte que ces indus ne sont plus contestables devant une juridiction. Mme [U], qui se réfère à ses conclusions écrites, demande à la cour de : Prendre acte qu'elle renonce à son moyen sur la péremption d'instance, Accueillir son appel incident et réformer le jugement en ce qu'il a déclaré régulier le contrôle par la caisse de son activité professionnelle, Statuant à nouveau, Juger que le contrôle est irrégulier, Rejeter la demande de la caisse de répétition de l'indu,

MOTIFS DE LA DECISION Sur la péremption de l'instance Mme [U] renonce à cette prétention. La cour ne statue donc pas sur cette question. Sur la régularité du contrôle réalisé par la caisse Le tribunal a retenu que le contrôle réalisé par la caisse était administratif et que si des patients ont été interrogés, il s'agissait de vérifier la cohérence entre les prescriptions médicales, les soins infirmiers dispensés et les facturations réalisées. Il a souligné que la caisse n'avait fait aucun examen médical aux patients de sorte que le grief fondé sur la méconnaissance des dispositions de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale n'était pas justifié. Le tribunal a également jugé que Mme [U] n'était pas fondée à invoquer la méconnaissance de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012, ce texte ne pouvant être le fondement d'une demande de nullité du contrôle. Le tribunal a enfin jugé que le grief relatif au traitement des données informatisées n'était pas fondé, Mme [U] n'ayant pas soutenu cette demande devant la CRA. Il a souligné que Mme [U] connaissait l'existence du traitement automatisé de données et qu'elle n'a exprimé aucune réclamation auprès de la CNIL. Le tribunal a retenu que lors du contrôle l'agent de la caisse était habilité à accéder aux informations personnelles. Il a donc rejeté les critiques de Mme [U]. Moyens des parties Par son appel incident Mme [U] développe les mêmes arguments que devant le tribunal et en déduit la nullité de la procédure de contrôle. La caisse demande la confirmation du jugement sur ces points, de sorte qu'elle s'approprie les motifs du jugement. Réponse de la cour Le litige est identique à celui tranché par le tribunal. Mme [U] n'invoque aucun nouvel argument et ne produit aucune nouvelle pièce à l'appui de sa demande de nullité. Le tribunal a fait une exacte application des règles de droit aux faits de l'espèce. Le jugement est donc confirmé sur ces points par adoption de motifs. Sur l'appel principal de la caisse Lors de l'examen des actes facturés par Mme [U], le tribunal a retenu que la caisse n'apportait pas la preuve, pour l'essentiel, de l'indu revendiqué. Il a donc rejeté une grande partie des demandes de la caisse, à l'exception des indus reconnus par Mme [U]. Moyens des parties La caisse soutient que le tribunal a inversé la charge de la preuve, elle affirme que c'est au professionnel de santé de justifier de l'exacte facturation des actes médicaux et non à la caisse d'établir le bien-fondé de l'indu réclamé. Elle ajoute que Mme [U] a, pour les patients dont les situations ont été relevées, utilisé des ordonnances surchargées, justifié après la facturation des actes non accompagnés de prescriptions préalables, établi des démarches de soins infirmiers (DSI) de façon irrégulière, facturé des actes non prévus par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), facturé des indemnités kilométriques sans respectes les règles prévues par la NGAP. La caisse demande l'infirmation du jugement. Mme [U] répond qu'il appartient à la caisse de justifier du bien-fondé de l'indu réclamé. Elle souligne que les documents produits par la caisse sont insuffisants à comprendre le principe et le montant des sommes réclamées. Elle demande l'infirmation du jugement qui l'a condamnée à payer à la caisse la somme de 6 444,08 euros et reconnait un indu de 1319,66 euros. Réponse de la cour En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188 ; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013, n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698). Le professionnel est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432). Cette preuve à la charge du professionnel de santé est libre (2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.899, publié). En l'espèce, la caisse produit, pour justifier de l'indu réclamé, un tableau répertoriant le numéro de sécurité sociale du patient, les noms et prénoms des patients, leur date de naissance, le total des sommes remboursées par la caisse en 2016 et 2017 et le total des indus sur les mêmes périodes. Un deuxième tableau indique le « top patients [U] » en 2016 et au premier semestre 2017, il mentionne les DSI facturées. Un troisième tableau précise, par patient, le constat d'anomales initial (en euros), la valeur détaillée de chacun des griefs (actes non-inscrits à la NGAP, actes non prescrits, cabinet + proche, délai de prescription dépassé, férié non prescrit, majoration non cumulable avec l'acte, PJ ABS, PJ non exploitable). Ce tableau concerne l'année 2016 et le premier semestre de 2017. La cour ne retrouve pas les informations indispensables à l'appréciation du bien-fondé de l'indu réclamé soit, pour chaque patient concerné : Les dates des soins facturés par Mme [U], La cotation employée par Mme [U] (nature des soins selon l'infirmière), La cotation que Mme [U] aurait dû employer selon la caisse, La différence de valeur de facturation entre la cotation appliquée par Mme [U] et la cotation retenue par la caisse, Les indemnités kilométriques appliquées par Mme [U], pour chaque patient, Les indemnités kilométriques retenues par la caisse, pour chaque patient. Au regard des lacunes des tableaux produits par la caisse, Mme [U] et la cour sont dans l'incapacité de comprendre la justification de l'indu revendiqué par la caisse. Conformément aux textes et à la jurisprudence précités, la caisse échoue à établir la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation par Mme [U] de sorte que le jugement est confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de la caisse à hauteur de 70 446,38 euros (76 890,46 euros selon la décision de la CRA ' 6 444,08 euros montant retenu par le tribunal). Sur l'appel incident de Mme [U] Le tribunal a retenu que l'indu réclamé par la caisse était justifié à hauteur de 6 444,08 euros. Moyens des parties Mme [U] reconnait devoir la somme de 1 319,66 euros à la caisse. La caisse soutient que la somme indue totale est de 76 890,46 euros. Réponse de la cour Il a été jugé ci-dessus que la caisse échoue à établir la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation par Mme [U]. En conséquence, la totalité de la somme revendiquée par la caisse devrait être rejetée. Toutefois, par ses conclusions d'appel, Mme [U] reconnait devoir à la caisse la somme de 1 319,66 euros. Sa condamnation sera donc limitée à ce montant, outre les intérêts légaux depuis le 12 juin 2018 (date de la demande en paiement de la caisse). Le jugement est infirmé sur ce point. Sur les autres demandes Le sens du présent arrêt justifie de condamner la caisse à payer à Mme [U] la somme de 1 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. Pour le même motif, la caisse est condamnée à payer les dépens de l'instance d'appel. La demande de la caisse fondée sur l'article 700 du code de procédure civile est rejetée.