Cour d'appel, chambre sociale, 28 mai 2026 — n° 24/01350

PAR CES MOTIFS La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, dans la limite de sa saisine, Infirme le jugement rendu le 25 septembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis, Statuant à nouveau, Ramène l'indu notifié le 18 octobre 2022 à Mme [E] [N] au titre du contrôle de facturation de son activité d'infirmière libérale à la somme de 18.691,67 euros, Condamne Mme [E] [N] à payer à la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 18.691,67 euros à ce titre, Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile, Laisse à la charge à chaque partie de ses dépens de première instance et d'appel. Le présent arrêt a été signé par Madame Corinne JACQUEMIN, présidente de chambre, et par Madame Monique LEBRUN, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

EXPOSE DU LITIGE Mme [E] [N] qui exerce depuis octobre 2018 l'activité d'infirmière à titre libéral, sous la forme d'une Selarl dont elle est la gérante et l'unique associée, a fait l'objet d'un contrôle de facturation de la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (CGSSR) pour les années 2021 et 2022. Un indu de 28.310,20 euros lui a été notifié le 18 octobre 2022, assorti d'un tableau récapitulatif des prestations versées à tort retenant pour l'essentiel quatre griefs : - date de prescription absente, incomplète ou illisible, - actes facturés non prévus par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : distribution de médicaments hors cas spécifiques, - majoration de jour férié non due, - non respect de la fréquence de soins prescrite. Mme [N] a contesté cet indu en saisissant, le 14 décembre 2022, la commission de recours amiable puis le 14 avril 2023 le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis sur décision implicite de rejet. Par jugement du 25 septembre 2024, le tribunal l'a déclarée recevable en son recours, a jugé l'indu critiqué bien fondé en son principe et son entier montant et condamné Mme [N] au paiement de la somme de 28.310,20 euros à ce titre, outre les dépens et sans qu'il y ait lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [N] a formé appel le 17 octobre 2024. Vu les dernières conclusions transmises par voie électronique le 12 mai 2025, soutenues oralement à l'audience du 16 décembre 2025, aux termes desquelles l'appelante demande à la cour de : Infirmer le jugement du tribunal judiciaire du 25 septembre 2024, Statuant à nouveau, Juger qu'aucune ordonnance transmise par Mme [N] n'a été modifiée, réécrite ou rectifiée ; Juger que les soins prodigués par Mme [N] ont été effectivement réalisés sur le fondement d'ordonnances valides, En conséquence, Juger que Mme [N] n'est redevable d'aucun indu au titre des factures 3921, 4602, 4368, 4398, 4299, 4612, 4379, 4646, 4409, 4766, 4447, 4704, 4473, 4729, 4676, 4518, 4334, 4571, 4545, 4615, 4412, 4652, 4385, 4523, 4575, 4679, 4476, 4733, 4548, 4452, 4770, 4709, 4740, 4739, 4751, 4741, 4244, 4603, 4399, 4369, 4324, 4464, 4499, 4435, 4286, 4561, 4535, 4387, 4698, Juger que Mme [N] ne conteste pas les indus au titre des factures 4596 et 4620, En conséquence, Juger que Mme [N] n'est redevable que de la somme de 258 euros, Condamner la [1] à lui payer la somme de 3.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner la [1] aux entiers dépens. Vu les conclusions transmises par voie électronique le 7 avril 2025, également soutenues oralement, aux termes desquelles la Caisse générale de sécurité sociale de la Réunion requiert, pour sa part, de la cour de : Confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions et notamment en ce qu'il a jugé que l'indu notifié le 18 octobre 2022 était bien fondé dans son principe et dans son entier montant et en ce qu'il a condamné Mme [E] [N] à payer à la [2] la somme de 28 310,20 euros; Rejeter toute demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile articulée à l'encontre de la CGSSR; Débouter Mme [E] [N] de toutes ses demandes, fins et conclusions articulées à l'encontre de la [2]. Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements ci-dessous.

SUR CE, Sur le bien fondé de l'indu réclamé Il résulte de l'article L.162-7-1 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, notamment dans le cadre d'un exercice libéral, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Mme [N] a fait l'objet d'un contrôle administratif de facturation de son activité ayant pour objet de vérifier le respect des conditions de prise en charge prévues par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié et d'interprétation stricte, sous peine de recouvrement à son encontre de l'indu correspondant. Aux termes de l'article 5 C de la première partie de la NGAP, dans sa rédaction applicable au litige, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. Aucune régularisation a posteriori n'est possible en ce qu'une prescription non produite ne peut être reconstituée postérieurement aux soins. En revanche la preuve peut être rapportée par le professionnel de santé, en ce compris dans le cadre de la procédure contentieuse, de ce que la prescription médicale existait antérieurement. En l'espèce, la caisse a notifié le 18 octobre 2022 à Mme [N] un indu d'un montant de 28.310,20 euros résultant d'un tableau récapitulatif annexé reprenant la date des soins, les numéros de lot et de facture, le motif de chaque indu et son montant outre la date du paiement lequel n'est pas contesté (pièce n° 1 / appelante). Ces éléments établissant la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire laquelle peut être rapportée par tout moyen lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse ou dans le cadre des recours amiable et contentieux. Sur la réalisation d'actes non prévus par la NGAP Ce grief porte sur la distribution de médicaments hors cas mentionnés par la NGAP dès lors que cet acte était prévu uniquement pour les partients présentant une pathologie psychiatrique ou neurodégénérative. À cet égard, l'appelante fait valoir qu'il s'agit de patients suivis de longue date pour lesquels la mention d'un trouble psychiatrique a été simplement oubliée par le médecin prescripteur. Elle considère que s'agissant d'ordonnances de renouvellement, l'existence de la pathologie est parfaitement établie, justifiée par l'antériorité de la prise en charge et la continuité des soins administrés et que l'omission relève de la responsabilité du prescripteur. Pour sa part, la caisse relève que si la jurisprudence a assoupli le principe d'intangibilité de la prescription s'agissant des pathologies psychiatriques et cognitives en permettant au prescripteur d'attester a posteriori de leur existence, aucune attestation ne vient en l'espèce couvrir l'irrégularité constatée dès lors que la pathologie psychique n'est pas expressément mentionnée, que l'ordonnance litigieuse comporte une surcharge de date et que les ordonnances produites concernant ce patient, qui ne portent pas sur la période contestée, sont inopérantes. Comme ci-dessus indiqué, l'article 5 C de la première partie de la NGAP requiert l'existence, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative. L'article 10 du chapitre 1er, du titre XVI de la NGAP, dans sa version applicable, prévoit la prise en charge de soins infirmiers consistant dans l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance par passage. En l'espèce, la caisse réclame un indu total de 414,44 euros correspondant aux factures 3921, 4602, 4368 et 4398 au motif que les ordonnances associées ne précisaient pas que le patient concerné présentait une pathologie psychiatrique permettant la prise en charge de la distribution des médicaments. En premier lieu, la facture [3] a été émise sur la base de l'ordonnance du docteur [V] (dont la date surchargée est critiquée par ailleurs) produite par l'appelante en pièce n° 5-1. Cette ordonnance ne précisait pas à la date des soins l'existence chez le patient de troubles justifiant la prise en charge de la distribution de son traitement et ce n'est qu'a posteriori que le docteur [H] a ajouté la mention 'patient déficient mental' (pièce n° 5 / appelante). Le praticien atteste également a posteriori, en pièce n° 25, que les ordonnances faites pour la pathologie psychiatrique de Monsieur [U]. ont été 'faites dans le cadre de l'administration des traitements dans le prolongement des ordonnances déjà émises auparavant et qu'il ne s'agit pas d'ordonnances de complaisance.' Sont en outre produites trois autres ordonnances concernant ce patient en date des 8 juillet 2021, 30 décembre 2022 et 27 mars 2023 indiquant 'cécité + déficience mentale', 'patient présentant des troubles cognitifs', 'patient aux fonctions supérieures altérées' (pièces n° 20, 21 et 22 / appelante). Il est ainsi constaté au vu des éléments rassemblés a posteriori, qu'à la date de réalisation des soins, la prescription était incomplète et non conforme aux conditions de prise en charge de la NGAP dans sa version alors applicable, de sorte que l'indu de 114,28 euros retenu au titre de la facture [3] est fondé. L'ordonnance du docteur [Z] du 18 août 2021 prescrit, pendant six mois, différents soins infirmiers et la distribution du traitement trois fois par jour sans indiquer que le patient, Monsieur [C], présente des troubles psychiatriques ou cognitifs (pièce n° 6 / appelante). Les factures 4602, 4368 et 4398 ont été émises sur la base de cette ordonnance. Aucun pièce n'est produite par l'appelante concernant les indus correspondants d'un montant de 300,16 euros qui doivent en conséquence, pour les mêmes motifs liés au caractère incomplet et non conforme de la prescription, être validés. Sur les anomalies affectant les dates de prescription 1 / Un indu de 7.844,85 euros est réclamé au titre des factures 4299, 4612, 4379, 4646, 4409, 4766, 44447, 4704, 4473, 4729, 4676, 4518, 4334, 4571 et 4545 établies sur la base d'une ordonnance du docteur [W] produite par l'appelante en pièces n° 7 et 8. L'appelante expose que même si la numérisation était de mauvaise qualité, la date de début des soins était parfaitement lisible. Elle considère que l'absence de la date à laquelle la dite ordonnance a été établie ne remet pas en cause sa validité dès lors qu'aucun soin n'a été facturé antérieurement à la date de début des soins. Elle ajoute avoir transmis à la caisse une version numérisée de meilleure qualité dès qu'elle a eu connaissance du grief qui lui était reproché à réception de l'indu. En réponse, l'intimée fait valoir que le professionnel de santé est responsable de sa facturation et ne peut invoquer à cet égard un problème technique altérant la qualité de la numérisation. La caisse rappelle que la prescription médicale doit être datée, signée, qualitative et quantitative et que la date d'établissement de la prescription conditionne la durée de validité d'un an. L'article R.4312-42 du code de la santé publique dispose que l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.