Cour d'appel, chambre sécurité sociale, 29 mai 2026 — n° 25/00488

PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe : Infirme le jugement rendu le 17 décembre 2024 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Nevers mais seulement en ce qu'il a : - confirmé l'indu notifié à M. [S] [Z] par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 euros ; - condamné M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] la somme de 13 069,49 euros ; Le confirme pour le surplus ; Statuant à nouveau et y ajoutant : Condamne M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] la somme de 13 350,86 se décomposant comme suit : - facturation d'un second acte non prescrit et cumul d'acte non autorisé : 9 216,61 euros dont 624,35 euros requalifiés (actes facturés en l'absence de prescription) - facturation d'actes fictif : 2 128,88 euros - non-respect du nombre de séances prescrites : 935,25 euros - non-respect du taux de prise en charge : 795,74 euros - facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié : 57,90 euros - majoration forfaitaire de 10% pour frais de gestion en cas de fraude : 223,47 euros Déboute M. [S] [Z] de ses autres demandes ; Condamne M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] une somme de 500,00 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Déboute M. [S] [Z] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; Condamne M. [S] [Z] aux entiers dépens d'appel. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

* * * * * EXPOSE DU LITIGE A la suite de signalements émanant d'assurés, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 1] a procédé à un contrôle administratif des actes réalisés par M. [S] [Z], exerçant en qualité de masseur-kinésithérapeute, sur la période du 3 novembre 2022 au 11 juillet 2023. Par courrier du 25 aout 2023, la CPAM a informé M. [S] [Z] de ce qu'elle avait détecté des anomalies de tarification au regard de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour un montant de 14 564,63 euros se décomposant comme suit : - facturation d'un second acte non prescrit et cumul d'acte non autorisé : 8 592,26 euros - facturation d'actes fictif : 2 234,71 euros - facturation d'actes en l'absence de prescription : 1 948,77 euros - non-respect du nombre de séances prescrites : 935,25 euros - non-respect du taux de prise en charge : 795,74 euros - facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié : 57,90 euros Par un second courrier du même jour, la CPAM a informé M. [S] [Z] que trois de ces anomalies l'exposaient à une pénalité financière. Le 6 novembre 2023 la commission des pénalités de la CPAM a fixé le montant de la pénalité due par M. [S] [Z] à la somme de 3 500,00 euros. Cette décision lui a été notifiée par courrier du directeur de la caisse du 15 décembre 2023. A la suite des observations adressées par M. [S] [Z] par courrier du 11 octobre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie a ramené le montant des anomalies à la somme de 13 240,22 euros outre 223,47 euros au titre de l'indemnisation forfaitaire des frais de gestion. Cette décision lui a été notifiée par courrier du 15 décembre 2023. Par courrier du 06 janvier 2024 reçu le 10 février 2024, M. [S] [Z] a saisi la commission de recours amiable à l'encontre de la décision relative à l'indu de 13 463,69 euros (13 240,22 + 223,47). Le 26 février 2024, la commission de recours amiable a décidé de rejeter son recours et de poursuivre le recouvrement de la somme de 14 463,69 euros. Cette décision lui a été notifiée par courrier du 28 février 2026. Par requête du 2 mai 2024, M. [S] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nevers en contestation de cette décision. Par jugement du 17 décembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Nevers a confirmé l'indu notifié à M. [S] [Z] par la caisse primaire d'assurance maladie par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 et l'a condamné à payer cette somme à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] outre les entiers dépens. Par déclaration du 16 janvier 2025, M. [S] [Z] a relevé appel de cette décision, notifiée le 17 décembre 2024. Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience qui s'est tenue le 14 octobre 2025. Après un renvoi à la demande des parties, l'affaire a été évoquée à l'audience du 24 mars 2026. Aux termes de ses conclusions du 10 octobre 2025, visées à l'audience et soutenues oralement, M. [S] [Z] demande à la cour de : - infirmer le jugement entrepris en ce qu'il : - a confirmé l'indu qui lui a été notifié par la CPAM par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 euros, - l'a condamné à payer à la CPAM de [Localité 1] la somme de 13 069,49 euros, ainsi qu'aux dépens de l'instance, En conséquence, statuant à nouveau, ainsi qu'ajoutant à la décision entreprise : - limiter le montant de l'indu dont il est redevable à la somme de 57,90 euros au titre du grief n°6 pour facturation du dimanche et jours fériés, - débouter la CPAM de [Localité 1] de toutes ses autres demandes, fins et conclusions, - condamner la CPAM de [Localité 1], pour procédure abusive à son encontre, à lui payer la somme de 5 000 euros, à titre de dommages-intérêts, ainsi que la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens de première instance et d'appel. Au soutien de sa demande, M.

SUR CE, LA COUR - Sur l'irrégularité de la procédure d'analyse d'activité En l'espèce, M. [Z] estime que le signalement de Mme [J] [F] ne saurait fonder le contrôle administratif réalisé par le service médical de la CPAM de [Localité 1] dès lors que Mme [F] réside dans un autre département et que la motivation du contrôle par des fraudes potentielles l'a privé du droit d'être informé et de savoir quels patients allaient être enquêtés. En application des dispositions de l'article L 315-1 IV du même code, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. A ce titre, l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, précise que « lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale ». La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] verse aux débats, pour fonder son contrôle, deux courriers de Mme [J] [F] du 3 février 2023 et du 3 mars 2023 dénonçant les pratiques professionnelles de M. [Z] et s'étonnant d'un nombre de séances déclarées à la caisse supérieur aux celles effectivement réalisées et d'un courrier de Mme [T] [Y] du 16 février 2023 s'inquiétant d'une surfacturation possible. Il importe peu que Mme [J] [F] réside dans le département du Cher, dans une commune au demeurant limitrophe de celui de [Localité 1], dès lors que c'est le lieu d'exercice de M. [Z] qui détermine la caisse territorialement compétente pour contrôler son activité professionnelle. Dans la mesure où les dispositions susvisées permettent au service du contrôle médical, en cas de suspicion de fraude, de ne pas informer le professionnel du contrôle réalisé, et tel étant bien le cas en l'espèce, il s'ensuit que le service du contrôle médical a régulièrement mis en 'uvre la procédure prescrite par les dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dans la demande de remboursement de l'indu litigieux, étant relevé au demeurant, que M. [Z] a eu la possibilité de formuler des observations à la suite des conclusions du service médical, ce qui a permis de diminuer le montant de l'indu réclamé. - Sur les anomalies de tarification ayant donné lieu à la demande de remboursement de l'indu notifié le 15 décembre 2023 Selon l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, et notamment de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. C'est à l'organisme social qui agit en répétition de sommes qu'il prétend avoir indûment versées de rapporter la preuve du caractère indu de ces sommes. L'inobservation des règles de facturation est établie lorsqu'un professionnel de santé facture un acte, une prestation ou un produit dans des conditions non conformes aux prescriptions légales ou réglementaires et cet état de fait justifie le principe du recouvrement de l'indu mis en 'uvre par la caisse. Sur la facturation d'un second acte non prescrit et le cumul d'acte non autorisé Aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé [...] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. » Selon les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP, les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man'uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues par le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance. L'article 5 du chapitre II du titre XIV de la NGAP prévoit ainsi, par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, que dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 B des dispositions générales (instituant la possibilité d'une seconde cotation à un taux minoré) sont applicables à ces deux actes. En l'espèce, le service du contrôle médical fait grief à M. [Z] d'avoir appliqué une cotation AMK 4 en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation (AMK 7) sur la totalité des actes de rééducation prescrits réalisés au cours de la période concernée (3 novembre 2022 au 11 juillet 2023). Il ressort du tableau annexé à la notification de l'indu que cette anomalie concerne 53 patients. Aucune des prescriptions fournies ne fait état d'un acte de rééducation respiratoire qui permettrait une double cotation sur le fondement des dispositions de l'article 11 B des dispositions générales. M. [Z] souligne qu'il a sollicité en vain les explications de la caisse sur les modalités de facturation. Il verse aux débats un mail de la caisse du 13 septembre 2023 aux termes duquel Mme [H] [A] lui rappelle la liberté thérapeutique dont jouit le kinésithérapeute en application de l'article R. 4321-7 du code de la santé publique qui lui permet d'utiliser les exercices et techniques qu'il détermine, en ce compris « b) utilisation des ondes mécaniques, infrasons, vibrations sonores, ultrasons ». Il n'est pas question, dans cet échange, de facturation supplémentaire. Dans un mail complémentaire du 14 septembre 2023, Mme [A] lui apporte des précisions isolées sur la nomenclature de la NGAP relative à l'électrothérapie, en attirant uniquement l'attention de M. [Z] sur la nécessité d'un accord préalable. Sur les modalités de facturation, M.