Tribunal judiciaire, serv. contentieux social, 16 juin 2026 — n° 25/00755

FAITS ET PROCÉDURE Par requête reçue le 13 mars 2025 au greffe, M. [B] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, rendue le 12 février 2025, confirmant le refus de prise en charge de frais médicaux dispensés en Suisse au motif que la prise en charge des soins ambulatoires réalisés en suisse dans le cadre d’un séjour à finalité médicale n’est pas prévue par la règlementation. L’affaire a été appelée à l’audience du 12 janvier 2026 et renvoyée à l’audience du 5 mai 2026 date à laquelle elle a été appelée et retenue et les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Comparant en personne à l’audience, M. [B] [K] soutient oralement sa requête et demande au tribunal d’annuler la décision de refus de la CRA et de condamner la CPAM à prendre en charge des soins programmés en Suisse. Il fait valoir que sa pathologie complexe nécessite des traitements non disponibles actuellement en France et que ses médecins en France l’ont orienté pour une prise en charge par un spécialiste en suisse. Il ajoute que ses dernières demandes de soins programmés en Suisse pour la même pathologie en 2020 et en 2021 ont été acceptées par la CPAM. Représentée par son conseil à l’audience, la CPAM demande au tribunal de confirmer sa décision ainsi que celle de la CRA de refus de prise en charge des soins reçus à l’étranger par M. [B] [K]. Elle fait valoir que les soins programmés en Suisse correspondent à des soins ambulatoires réalisés en Suisse dans le cadre d’un séjour à finalité médicale ne remplissent pas les conditions de leur prise en charge. Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci. L’affaire a été mise en délibéré au 16 juin 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la prise en charge des frais médicaux dispensés en Suisse Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. » Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, “I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. III.(...) -Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.” En l’espèce, il est constant que M. [B] [K] a déposé une demande de prise en charge de soins programmés en 2024 qui a fait l’objet d’un refus par décision du 18 octobre 2024 de la CPAM de Seine-Saint-Denis puis par décision de la CRA le 12 février 2025. M. [B] [K] indique que son état de santé nécessite un traitement en Suisse qui n’est pas disponible en France et que des autorisations pour des soins en Suisse pour la même pathologie en 2020 et en 2021 ont été acceptées par la CPAM. Il verse aux débats : - un certificat médical du professeur [P] [J] du service hépato gastroentérologique du centre hospitalier [Etablissement 1] du 23 février 2024 qui indique « devant cet échec des traitements médicaux actuellement disponibles, une prise en charge du patient par l’équipe du professeur [I] à [Localité 3], expert dans le traitement des formes sévères et rebelles d’œsophagite à éosinophiles, est nécessaire car il pourrait proposer des traitements non disponibles actuellement en France. » ; - un certificat médical du professeur [C] [X] de l’hôpital [Etablissement 2] à [Localité 4] du 25 avril 2024 qui conclut dans les termes suivants « Problème complexe. La prise en charge est effectuée sur [Localité 5] et nous n’avons pas plus de thérapeutique à proposer. S’il persiste des éosinophiles dans l’œsophage, on pourrait essayer un régime d’éviction (produits d’origine animale, blé). Un avis peut être pris auprès du Pr [Z] à [Localité 3] comme suggéré par le Pr [J]. » Pour s’opposer à la demande, la CPAM indique que la demande de soins programmés concernent des soins ambulatoires dans le cadre d’un séjour à finalité médicale qui ne sont pas pris en charge selon les critères de l’article R 160-2 du code de la sécurité sociale. Or, les dispositions du point II de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale disposent que l'autorisation préalable au remboursement des frais de soins en Suisse dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté ne peut être refusée lorsque la prise en charge des soins envisagés appropriés à l'état de santé du patient prévue par la réglementation française ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. Les certificats médicaux précités indiquent qu’en l’absence d’efficacité des traitements suivis en France, l’état de santé de M. [B] [K] nécessite une prise en charge par l’équipe du professeur [I] en Suisse qui pourrait proposer des traitements non disponibles actuellement en France. La CPAM ne conteste pas ces certificats médicaux et ne verse aux débats aucun élément médical de nature à les remettre en cause. Il résulte de ces éléments que les décisions de refus de prise en charge de soins dispensés en Suisse de la CPAM du 18 octobre 2024 et de la CRA du 12 février 2025 doivent être annulées. Sur les mesures accessoires La CPAM de Seine-Saint-Denis, partie perdante, sera condamné aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile. L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, Annule les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis du 18 octobre 2024 et de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis du 12 février 2025 de refus de prise en charge de soins dispensés en Suisse sollicités par M. [B] [K] en 2024 ; Dit que la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis doit prendre en charge les soins dispensés en Suisse sollicités par M. [B] [K] en 2024 ayant fait l’objet d’une décision de refus le 18 octobre 2024 ; Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis aux dépens ; Ordonne l’exécution provisoire ; Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par : LA GREFFIERE LA PRESIDENTE Janaëlle COMMIN Elsa GEANDROT