Tribunal judiciaire, ctx protection sociale, 16 juin 2026 — n° 17/02626

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES Dossier 17/02626 : Infirmière libérale depuis le 1er décembre 2002, Madame [X] [W] a fait l’objet dans le cadre d’un programme de contrôle d’une analyse d’activité par les services administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône aux fins de vérification du respect des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels pour des soins réalisés du 18 janvier au 30 juin 2013. A l’issue du contrôle, la caisse a notifié par courriers du 9 mars 2016 deux indus pour des montants de 1 219,38 € et 5 732,31 € pour des soins prodigués à deux patients bénéficiant d’injections sous cutanées de [Localité 2] deux fois par jour au motif que la cotation AMI 7,5 appliquée n’est pas conforme à la NGAP. Par décision notifiée par courrier daté du 1er août 2017, la commission de recours amiable a maintenu l’indu ramené à la somme de 3 874,50 €. Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 3 novembre 2017, Madame [W] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, aux fins de contester ces indus. Dossier 19/02635 : Le 24 août 2019, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon aux fins de contester la pénalité financière fixée à 10 000 € notifiée par courrier du 24 juin 2019. Par jugement du 5 septembre 2022, auquel il sera renvoyé pour l’exposé des moyens et des demandes des parties, le tribunal : - a ordonné la jonction des procédures susvisées ; - avant-dire droit, a ordonné une expertise médicale technique avec mission d’indiquer de façon détaillée et motivée la cotation à retenir pour les actes pratiqués par Madame [W] ; - a dit que les frais d'expertise sont à la charge de la caisse primaire ; - a réservé les autres demandes et les dépens. Le rapport d’expertise établi le 30 avril 2024 par le Docteur [M] conclut qu’il ne semble pas exister de justification à une cotation différente de celle retenue par l’assurance maladie qui soit compatible avec les règles décrites par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, et que la cotation à retenir est donc AMI 1,5 par injection. Dossier 19/01906 : Le 4 juin 2019, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon aux fins de former opposition à la contrainte établie le 23 mai 2019 par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, notifiée le 29 mai 2019 pour un montant de 24 907,85 € au titre de soins infirmiers prodigués du 1er mai au 30 novembre 2018. Dossier 21/01920 : Le 3 septembre 2021, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon aux fins de former opposition à la contrainte établie le 4 août 2021 par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, signifiée le 20 août 2021, pour un montant de 9 350 € à titre de pénalité financière. Dossier 22/01391 : Le 11 juillet 2022, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon aux fins de former opposition à la contrainte établie le 21 juin 2022 par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, signifiée le 23 juin 2022, pour un montant de 31 206,86 € à la suite d’un contrôle de facturation. Dossier 23/02208 : Le 26 septembre 2023, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon aux fins de former opposition à la contrainte établie le 18 septembre 2023 par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, signifiée le 19 septembre 2023, pour un montant de 8 087,18 € à la suite d’un contrôle de facturation du 1er mars au 30 juin 2019. Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 24 mars 2026, Madame [W] conclut au rejet des demandes formées par la caisse primaire d’assurance maladie et sollicite : - l’annulation de l’indu notifié pour un montant de 3 874,50 € pour des anomalies de facturation et de la pénalité fixée à 10 000 € ; - l’application de la cotation AMI [Cadastre 1] pour les actes de préparation, injection et surveillance pour l’administration du produit [L…

MOTIFS En raison de leur connexité, il convient d’ordonner la jonction des dossiers enrôlés sous le numéro 17/02626 (auquel la procédure 19/02635 a été jointe par jugement du 5 septembre 2022), 19/01906, 21/01920, 22/01391 et 23/02208. Sur le contrôle et le principe de l’indu : L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme social de prise en charge de recouvrer auprès d'un professionnel de santé ou d'un établissement, un indu en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation. L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale définit le cadre du contrôle médical qui porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie. En l’espèce, il résulte des pièces produites que le contrôle diligenté par la caisse primaire d’assurance maladie a porté sur la seule question de la facturation quotidienne de deux AMI 7,5 appliquée par Madame [W] dans le cadre de l’exécution de la prescription médicale d’une injection sous cutanée de FUZEON à domicile, matin et soir après 20 heures, dimanche et jours fériés inclus, incluant préparation, injection et surveillance après l’injection. Madame [W] justifie cette cotation par la durée de 45 minutes de la prestation. La caisse primaire d’assurance maladie lui a notifié plusieurs indus en appliquant à cet acte infirmier une cotation AMI 1,5 correspondant à une injection sous-cutanée dans le cadre des actes du traitement à domicile d’un patient immuno-déprimé prévue par l’article 4 du chapitre II de la NGAP. Aux termes de son rapport d’expertise, le Docteur [M] retient que l’administration de [Localité 2] ne conduit pas à la nécessité du recours à une perfusion et qu’elle doit être réalisée par une classique injection sous-cutanée, bien que le temps de préparation du médicament puisse être inhabituellement long. Il ne retient pas la nécessité d’une surveillance de longue durée qui ne résulte pas de la notice du médicament. Il relève néanmoins que la faible cotation est inadaptée à l’acte réalisé lorsque la durée de dissolution du produit est très lente, mais conclut qu’il n’existe pas de justification à une cotation différente de celle retenue par la caisse primaire d’assurance maladie, soit AMI [Cadastre 2] par injection. L’acte médical pratiqué est prévu par la NGAP dont les dispositions font l’objet d’une interprétation stricte. Madame [W] fait valoir que la cotation par assimilation relève du service du contrôle médical dont les compétences sont définies par l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Il ne peut cependant être envisagé de cotation par assimilation dès lors que l’acte d’injection sous cutanée visé par l’article 4 du chapitre II de la NGAP impose la cotation AMI 1,5. En outre, l’arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux a été modifié par la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie, qui a abrogé le remboursement par assimilation. La procédure de contrôle de facturation diligentée par la caisse primaire d’assurance maladie est dès lors régulière. En l’absence d’accord de la caisse primaire d’assurance maladie, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de médiation. Ni l’article 1er du protocole additionnel à la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, qui garantit le droit au respect des biens et à la propriété, ni le principe évoqué selon lequel “tout travail mérite salaire” ne sont remis en cause dès lors que le litige ne porte que sur le montant de la cotation pris en charge par l’assurance maladie. En application du principe d’interprétation stricte de la NGAP qui prévoit l’acte médical objet de ce litige, la cotation AMI [Cadastre 2] doit être retenue. Enfin, l’arrêt cité par Madame [W] au soutien de ses moyens (Civ. 2, 17 décembre 2015, n°14-29.007), a rejeté le pourvoi contre l’arrêt de la cour d’appel de [Localité 3] du 15 octobre 2014, portant notamment sur la prestation de deux injections de FUZEON par jour pour laquelle a été retenue la cotation 2 AMI 1,5. L’indu résultant de la sur-cotation est en conséquence caractérisé. Sur la pénalité financière : En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale applicables au litige, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie, notamment pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci. La caisse produit la notification de pénalité financière fixée à 10 000 € datée du 24 juin 2019. Il n’est pas reproché d’actes frauduleux à Madame [W]. Une expertise a été ordonnée par la juridiction aux fins d’indiquer la cotation à retenir pour l’acte d’injection sous-cutanée de [Localité 2]. L’expert a conclu à l’application de la cotation AMI [Cadastre 2] résultant de la NGAP tout en estimant que la faible cotation est inadaptée à l’acte réalisé lorsque la dissolution du produit est très lente. Le rapport a été établi le 30 avril 2024. Les actes non conformes à la NGAP ont été pratiqués par Madame [W] au cours des années 2013 et 2016 à 2018, soit avant le dépôt du rapport. Au vu de ces éléments, il convient de réduire le montant de la pénalité à 5 000 €. La caisse a établi une contrainte signifiée le 20 août 2021 pour le paiement d’une somme de 8 500 € à titre de pénalité financière, outre 850 € de majorations de retard, soit un montant total de 9 350 €. Toutefois, elle ne justifie pas de la saisine de la commission des pénalités et de la décision de pénalité pour cette somme, qui ne peut être retenue. Madame [W] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort, Ordonne la jonction des dossiers 17/02626 (auquel la procédure 19/02635 a été jointe par jugement du 5 septembre 2022), 19/01906, 21/01920, 22/01391 et 23/02208 sous le numéro 17/02626 ; Valide la contrainte établie le 23 mai 2019 par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, notifiée le 29 mai 2019 pour un montant de 24 907,85 € au titre de soins infirmiers prodigués du 1er mai au 30 novembre 2018 ; Condamne Madame [X] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 24 907,85 € ; Condamne Madame [X] [W] au paiement des frais de signification de la contrainte ; Valide la contrainte établie le 21 juin 2022 par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, signifiée le 23 juin 2022, pour un montant de 31 206,86 € à la suite d'un contrôle de facturation ; Condamne Madame [X] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 31 206,86 € ; Condamne Madame [X] [W] au paiement des frais de signification de la contrainte d’un montant de 73,04 € ; Valide la contrainte établie le 18 septembre 2023 par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, signifiée le 19 septembre 2023, pour un montant de 8 087,18 € à la suite d'un contrôle de facturation du 1er mars au 30 juin 2019 ; Condamne Madame [X] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 8 087,18 € ; Condamne Madame [X] [W] au paiement des frais de signification de la contrainte d’un montant de 73,04 € ; Rappelle que la décision du tribunal est exécutoire de droit à titre provisoire et que tous les actes de procédure nécessaires à l'exécution des contraintes sont à la charge du débiteur ; Réduit la pénalité financière fixée à 10 000 € notifiée le 24 juin 2019 à la somme de 5 000 € ; Condamne Madame [X] [W] au paiement de la somme de 5 000 € au titre de la pénalité financière ; Déboute les parties de leurs autres demandes ; Condamne Madame [X] [W] aux dépens. Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 16 juin 2026, et signé par le président et la greffière. LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT