Tribunal judiciaire, ctx protection sociale, 19 juin 2026 — n° 24/00330

EXPOSE DU LITIGE Le 30 juin 2023, le médecin traitant de Mme [M] [W] [X] épouse [C], le Dr [F], a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine un nouveau protocole de soins pour " fibromyalgie ". Le 5 juillet 2023, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a informé Mme [C] du refus de prise en charge de sa fibromyalgie au titre d'une affection longue durée. Par courrier daté du 7 août 2023, Mme [E] [X] a saisi la commission médicale de recours amiable en contestation de ce refus. Lors de sa séance du 9 novembre 2023, la commission a confirmé le refus d'admission en affection de longue durée hors liste. Par requête du 26 janvier 2024, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre. L'affaire a été appelée à l'audience du 5 mai 2026, à laquelle les parties ont comparu et été entendues en leurs observations. Par ses conclusions n°2, Mme [W] [X] épouse [C] demande au tribunal de : Avant dire droit, - ordonner la désignation d'un expert ; - surseoir à statuer sur les demandes dans l'attente de la remise du rapport d'expertise ; Au fond, - juger que la pathologie déclarée le 30 juin 2023 doit être prise en charge au titre des affections de longue durée ; - ordonner à la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France de régulariser son dossier dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision à intervenir ; - ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir ; - condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine à lui verser la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; - condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens. En réplique, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine indique au tribunal s'en rapporter sur la demande de mise en œuvre d'une expertise médicale judiciaire. En tout état de cause, elle demande au tribunal de : - débouter Mme [C] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; - condamner Mme [C] aux dépens sur le fondement de l'article 695 et 696 du code de procédure civile. Il est fait référence aux écritures déposées à l'audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par la demanderesse au soutien de ses prétentions, en application de l'article 455 du code de procédure civile. A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 19 juin 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION Sur la demande de prise en charge de l'affection longue durée (ALD) et la demande d’expertise Mme [W] [X] fait valoir que son médecin traitant indique qu'elle souffre d'une fibromyalgie avec des " douleurs musculaires - brûlures dans les MI et MS avec difficultés à la marche et pour la motricité fine (travail ordinateur et tâches ménagères). Présence de douleur rachis cervical et lombaire, avec déclenchement par station debout et assise prolongée. " Elle rappelle que son affection est considérée comme grave au sens de l'article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale. Elle expose que les conditions relatives au panier de soins sont remplies. La caisse quant à elle fait valoir que le protocole de soins complété par son médecin traitant ne comporte aucun traitement actif. Sur ce, Aux termes de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en conseil d'État, pris après avis de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie et de l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Par ailleurs, la circulaire DSS/D1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d'une ALD hors liste et notamment trois conditions nécessaires et cumulatives : - première condition : caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d'une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie, - deuxième condition : traitement prévisible supérieur à six mois, - troisième condition : l'affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants, le premier étant obligatoire : * traitement médicamenteux régulier et/ ou appareillage régulier * hospitalisation (en rapport avec l'affection, programmée ou à prévoir) * actes techniques médicaux répétés (actes d'imagerie, d'endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l'année) * actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l'année) * soins paramédicaux répétés : séances infirmiers, de kinésithérapie, d'orthoptie, etc, en continue ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l'année. Conformément aux dispositions de l'article 146 du code de procédure civile, une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve. L'article 1362 du code civil définit le commencement de preuve comme un élément qui rend vraisemblable ce qui est allégué. En l'espèce, le Dr [F] a indiqué par courrier du 5 août 2023 que sa pathologie de type fibromyalgie avec syndrome de fatigue chronique implique les soins suivants : " - traitement médicamenteux : anxiolytiques, Lyrica, Laroxyl - suivi psychiatre - kinésithérapie avec travail personnel gymnastique - suivi rhumatologie - suivi CETD hôpital [Etablissement 1]. " Il en résulte que deux éléments du panier de soins sont remplis : traitement médicamenteux régulier et soins paramédicaux répétés (kinésithérapie). Toutefois, il n'est pas indiqué si dans le cadre du suivi rhumatologie ou du suivi CETD à l'hôpital [Etablissement 1], l'un des trois autres critères est rempli (hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés). Ainsi, le tribunal s'estime insuffisamment informé sur le panier de soins impliqué par la fibromyalgie de Mme [C]. Par ailleurs, la caisse ne s'oppose pas à une mesure d'instruction. En conséquence, il convient d'ordonner une expertise médicale selon la mission prévue au présent dispositif. Il convient d'ici au dépôt de l'expert de surseoir à statuer au fond et de réserver les dépens, ainsi que la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Compte-tenu de l'ancienneté du litige, il convient d'ordonner l'exécution provisoire en application de l'article R. 142-10-6 al 1 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, AVANT DIRE DROIT, ORDONNE une expertise médicale sur pièces et commet pour y procéder : Le Dr [Y] [S] [Adresse 2] à [Localité 4] [Courriel 1] Qui pourra se faire assister de tout spécialiste de son choix avec pour mission de : - consulter les pièces du dossier qui lui seront transmises directement par les parties et leurs médecins conseils ; - procéder à l'examen sur pièces du dossier de Mme [M] [W] [X] épouse [C] ; - s'entourer de tous renseignements et après avoir consulté tous les documents médicaux utiles et notamment les constats résultant de l'examen clinique de l'assurée ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien-conseil justifiant sa décision ; Au vu de ces pièces : - décrire la pathologie de type fibromyalgie de Mme [M] [W] [X] épouse [C] ; - décrire l'ensemble des traitements et des soins prescrits en raison de cette pathologie ; - dire si, au regard de la législation en vigueur en matière d'affection de longue durée, les traitements et soins permettent de satisfaire les critères de qualification d'une prise en charge au titre d'une affection de longue durée hors liste et dans l'affirmative, identifier clairement les critères qualifiés ; ORDONNE au service médical de la caisse d'adresser exclusivement par courriel ou par lettre simple ou suivie dans un délai maximum de 15 jours à compter de la notification de la présente, à l'expert et au conseil de Mme [M] [W] [X] épouse [C] l'ensemble des éléments médicaux la concernant (certificat médical initial, certificats de prolongation, certificat de nouvelle lésion éventuelle, décision de consolidation et de séquelles, rapport d'évaluation, avis rendus...) ; ORDONNE également à Mme [M] [W] [X] épouse [C] d'adresser à l'expert et au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ([Courriel 2]) exclusivement par courriel ou par lettre simple ou suivie et dans le délai d'1 mois suivant celui imparti à la caisse, toute pièce ou avis qui lui semblerait utile ; RAPPELLE qu'en vertu des dispositions de l'article 160 du code de procédure civile, les parties peuvent être convoquées par le technicien désigné par le juge afin d'accomplir la mission qui lui a été confiée ; RAPPELLE qu'en vertu des dispositions de l'article 11 du code de procédure civile " les parties sont tenues d'apporter leurs concours aux mesures d'instruction, sauf au juge à tirer toute conséquence d'une abstention ou d'un refus " ; FIXE à la somme de 400 euros le montant prévisionnel des honoraires de l'expert ; RAPPELLE qu'en tout état de cause les frais résultant de cette expertise seront pris en charge par la caisse nationale d'assurance maladie en application de l'article L142-11 du code de la sécurité sociale ; DIT que l'expert devra adresser un rapport écrit au greffe du présent tribunal dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission ; DIT qu'il en adressera directement copie aux parties et au médecin conseil de la société ; ORDONNE un sursis à statuer ; DIT que le dossier sera rappelé à l'audience dès le dépôt des conclusions d'une des parties après rapport de l'expert désigné, sauf aux parties à accepter une procédure sans audience ou à la demanderesse à se désister de son action ; RÉSERVE les dépens, la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et toutes autres demandes au fond ; ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement. Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,