Cour d'appel, pôle 4 - chambre 8, 24 juin 2026 — n° 23/07145

****** EXPOSÉ DU LITIGE Le 6 mars 2017, M. [L] [P] a adhéré à un contrat collectif de frais de santé complémentaires premium intitulé « Multi Santé », auprès de la SA [O] [Z] [I] ([O]), géré par la SARL AGGEMA. Le 26 juin 2019, M. [P] a subi une opération tendant au remplacement de la valve aortique par une prothèse biologique avec remplacement de l'aorte ascendante par un tube de Haesmashield au sein d'un hôpital situé au [Etablissement 1]. Après règlement des frais de santé liés à cette opération, M. [P] en a demandé le remboursement à AGGEMA. Considérant les versements d'AGGEMA incomplets et injustifiés, M. [P] a saisi son assureur de protection juridique, la GMF. Cette dernière a sollicité un complément d'explications ou le versement du solde que l'assuré estimait resté dû. L'AGGEMA a alors indiqué qu'elle n'entendait pas modifier sa position et a adressé un détail de calcul de ses remboursements. Reprochant à l'AGGEMA un défaut d'explication concernant la base de remboursement sécurité sociale prise en considération pour ses calculs ainsi qu'au sujet d'une distorsion entre la base de calcul mentionnée sur la notice remise lors de la souscription et la base de calcul utilisée par l'AGGEMA, la GMF a vainement mis en demeure cette dernière puis [O]. PROCÉDURE C'est dans ce contexte que M. [P] a, par actes d'huissier délivrés les 22 et 24 juin 2021, fait assigner [O] et AGGEMA devant le tribunal judiciaire de Paris aux fins, notamment, de : - faire injonction, sous astreinte, à la société [O] et à la société AGGEMA de justifier entre ses mains ou de celles de son avocat de la base de calcul utilisée pour calculer la base de remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale français ; - condamner solidairement la société [O] et la société AGGEMA à lui payer la somme de 7 422,10 euros ou subsidiairement de 2 608,58 euros, outre intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, avec capitalisation, et la somme de 2 500 euros au titre de dommages et intérêts pour résistance abusive. AGGEMA, citée en l'étude, n'a pas comparu. Par jugement réputé contradictoire du 6 mars 2023, le tribunal a : - DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ; - CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ; - CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens ; - RAPPELE que la présente décision est exécutoire à titre provisoire, Par déclaration électronique du 31 mars 2023, enregistrée au greffe le 25 avril 2023, M. [P] a interjeté appel, intimant la SA [O] [Z] [I], en précisant qu'il est fait appel du jugement en ce qu'il a : - DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ; - CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ; - CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens. Par conclusions d'appel récapitulatives n°2 notifiées par voie électronique le 9 janvier 2026, M. [P] demande à la cour , au visa des articles 1103, 1104 et 1343-2 du code civil, d'INFIRMER le jugement en ce qu'il a : . DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ; . CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ; . CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens ; et, statuant de nouveau, de juger que : . M. [L] [P] bénéficie d'un contrat de frais de santé complémentaire auprès de la société [O] ; . la mise en oeuvre de la garantie de la société [O] au titre de l'intervention chirurgicale qu'il a subie le 26 juin 2019 est fondée ; .

MOTIFS DE LA DÉCISION M. [P] sollicite l'infirmation du jugement tandis que [O] en demande la confirmation. 1. Sur les demandes relatives aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste En matière d'assurance, il appartient à l'assuré qui sollicite l'application de la garantie, d'établir que le sinistre répond aux conditions de cette garantie, et à l'assureur qui invoque une cause d'exclusion de garantie d'établir que le sinistre répond aux conditions de l'exclusion. En l'espèce, les pièces versées au débat établissent que M. [P] a adhéré le 6 mars 2017 à une complémentaire santé, en souscrivant à un contrat de prévoyance collective intitulé MULTI SANTE auprès de la société [O] (par l'intermédiaire du centre de gestion AGGEMA) garantissant notamment le remboursement des frais de santé qu'il pourrait être amené à engager au Portugal, pays dans lequel il entendait résider pendant sa retraite. Le 26 juin 2019, il a subi au Portugal une opération chirurgicale du coeur (consistant au remplacement de la valve aortique par une prothèse biologique avec remplacement de l'aorte ascendante par un tube de Haesmashield), et s'est par la suite vainement adressé à l'assureur aux fins de prise en charge du solde des sommes dues au titre de cette opération (frais hospitaliers, honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste et des différents assistants à l'opération). Le tribunal a rejeté la demande formulée devant lui concernant les honoraires. En cause d'appel, M. [P] réitère sa demande concernant les honoraires (2 605,58 euros, outre les intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, capitalisés) et y ajoute une demande subsidiaire (581,86 euros à titre de solde de l'indemnité relative aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, outre les intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, capitalisés), ce à quoi s'oppose l'assureur. Sur ce, Aux termes de la notice jointe au bulletin individuel d'affiliation du contrat [O] auquel M. [P] a adhéré, il est prévu que « Le montant des prestations versées ne peut excéder les frais réellement engagés sous déduction des prestations versées par le régime obligatoire (sécurité sociale ou CFE). Quel que soit le coût des prestations de santé au Portugal, vous serez toujours indemnisé sur la base des tarifs et taux appliqués par le régime obligatoire français. » Le contrat précise toutefois, sur la même page et dans un encadré portant la mention « important » en rouge : « Pour les soins effectués au Portugal et en cas de non adhésion à la CFE, il restera à votre charge une franchise égale au montant de remboursement du Régime Obligatoire pour l'acte médical correspondant ». Etait ainsi mentionné, pour chacune des garanties, le montant du remboursement du régime obligatoire ou la franchise à payer. En ce qui concerne l'hospitalisation médicale chirurgicale ou maternité ainsi que pour les actes de chirurgie ou les honoraires, il était prévu la mention suivante : 80 % de la base de remboursement. M. [P] ayant souscrit la formule Premium, il était prévu un remboursement à hauteur de 400 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR). Comme le fait valoir l'assureur, [O] n'a pas vocation à se substituer à la CPAM ou la CFE, et elle n'intervient qu'en complément, notamment si la prise en charge par ces organismes n'est pas intégrale. L'étude de la classification commune des actes médicaux (CCAM), consultable librement sur internet et dont un extrait est produit devant la cour par l'assureur, permet de constater que l'acte chirurgical que M. [P] a subi au Portugal est pris en charge par le régime obligatoire à hauteur de 1 895,87 euros pour l'opération principale et à hauteur de 763,43 euros pour l'anesthésie. Ces sommes constituent la base de remboursement applicable au litige. M. [P] ne contestant pas ne pas être affilié à la Caisse des Français de l'Etranger, la franchise contractuelle lui est par ailleurs applicable. Dès lors l'indemnité due doit être calculée comme suit : * pour les honoraires du chirurgien : 1 895,87 euros (correspondant à 100 % de la base de remboursement du régime obligatoire) x 400 % = 7 583,48 euros 7 583,48 euros ' 1 895,87 euros (franchise égale au montant de remboursement du régime obligatoire) = 5 687,61 euros M. [P] ne contestant pas avoir perçu cette somme, versée par [O], par l'intermédiaire de l'AGGEMA, il doit être débouté de sa demande de paiement de la somme de 1 895,87 euros et subsidiairement de 379,17 euros (outre les intérêts), qui constitue le reste à charge de l'assuré. * pour l'anesthésie La même méthode de calcul s'applique s'agissant des honoraires d'anesthésiste : 763,43 euros (correspondant à 100 % de la base de remboursement du régime obligatoire) x 400 % = 3 053,72 euros 3 053,72 euros ' 763,43 euros (franchise égale au montant de remboursement du régime obligatoire) = 2 290,29 euros M. [P] ne contestant pas non plus avoir perçu cette somme, versée par [O], par l'intermédiaire de l'AGGEMA, il doit être débouté de sa demande de paiement de la somme de 709,71 euros et subsidiairement de 152,69 euros (outre les intérêts), qui constitue le reste à charge de l'assuré. Il s'en déduit que le jugement est confirmé en ce qu'il a rejeté la demande relative au paiement du solde des sommes dues au titre des honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste. 2. Sur les demandes relatives aux frais d'hospitalisation Devant le tribunal, M. [P] demandait de faire injonction à la société [O] et à la société AGGEMA de justifier entre ses mains ou de celles de son avocat de la base de calcul utilisée pour calculer la base de remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale français concernant les frais de séjours remboursés à hauteur de 3 431,56 euros, sous astreinte, et de surseoir à statuer sur la demande de solde de l'indemnité relative aux frais de séjour jursqu'à la date de production des justificatifs sollicités. Le tribunal a rejeté les demandes de communication de pièces et de paiement au titre de ces frais. En cause d'appel, M. [P], qui soutient qu'il n'a perçu aucune indemnisation de la part de la CPAM au titre des frais d'hospitalisation, sollicite désormais la somme de 13 726,22 euros au titre des frais d'hospitalisation (outre les intérêts) et subsidiairement, réitère sa demande de communication de justificatifs, sous astreinte, et de sursis à statuer sur la demande de solde de l'indemnité relative aux frais de séjour, ce à quoi s'oppose l'assureur, qui soutient qu'il a versé à tort la somme de 3 431,56 euros alors qu'aucune somme n'était due. Sur ce, La facture payée par M.

PAR CES MOTIFS LA COUR, statuant en dernier ressort, contradictoirement et publiquement par mise à disposition de la décision au greffe, Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour ; Y ajoutant, Condamne M. [L] [P] aux dépens d'appel ; Déboute la société [O] [Z] [I] et de M. [L] [P] leur demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile. La greffiere La présidente de chambre