Cour d'appel, chambre sociale, 19 juin 2026 — n° 25/01752

* * * EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE M. [M] [W] a demandé à la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Eure (la caisse) le remboursement de soins dispensés entre le 10 et le 19 août 2022 en Roumanie, dont une hospitalisation pour une prothèse de hanche pour un montant de 7 234,40 euros. Le 13 novembre 2023, le centre national de soins à l'étranger (CNSE) a pris en charge les médicaments prescrits mais refusé la prise en charge des frais d'hospitalisation. M. [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable puis a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Évreux d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission. Celle-ci a rejeté explicitement sa contestation le 23 mai 2024. M. [W] a une nouvelle fois saisi le tribunal. Les deux recours ont été joints. Par jugement du 6 février 2025, le tribunal a : - condamné la caisse à verser à M. [W] la somme de 7 350 euros au titre des frais médicaux exposés pour son intervention chirurgicale de la hanche droite entre le 10 et le 19 août 2022 en Roumanie, - condamné la caisse aux dépens et à verser la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse a relevé appel du jugement le 17 avril 2025. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Par conclusions remises le 27 mars 2026, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de : - infirmer le jugement, - refuser la prise en charge des frais médicaux relatifs à l'intervention chirurgicale de la hanche droite, soit 7 350 euros, - à défaut, ordonner, avant-dire droit, la mise en 'uvre d'une consultation médicale sur pièces, - en tout état de cause débouter M. [W] de l'ensemble de ses demandes, - statuer ce que de droit en ce qui concerne les dépens. Elle fait valoir que les soins dispensés en Roumanie à un assuré ne peuvent être pris en charge que si l'intéressé a été préalablement autorisé par la caisse, sauf caractère d'urgence, ce qui n'a pas été retenu en l'espèce, aucun document ne faisant état d'une fracture de la hanche. Elle conteste également le caractère inopiné des soins. Elle expose que M. [W] a déclaré avoir retardé le plus possible l'opération pour des raisons financières, qu'il avait sollicité, en 2021, un accord préalable de prise en charge pour des soins relatifs à une opération de sa hanche droite, programmés en Roumanie et s'était vu opposer un refus au motif qu'un traitement identique pouvait être obtenu en temps opportun en France. La caisse soutient qu'une consultation médicale permettrait de produire les éléments médicaux attestant le motif identique de la demande préalable de prise en charge en 2021 de soins programmés en Roumanie. La caisse conclut également au rejet de la demande au motif que l'intimé réside principalement en Roumanie depuis 2017, alors que le remboursement des soins à l'étranger est légalement conditionné par l'affiliation au régime français et à une résidence stable sur le territoire français. Elle fait valoir enfin que les soins ont fait l'objet d'une prise en charge par l'État roumain, que M. [W], qui demande le remboursement de ce qui est resté à sa charge, doit se rapprocher de son organisme complémentaire ou de son assurance. Par conclusions remises le 24 mars 2026, soutenues et modifiées oralement à l'audience, M. [W] demande à la cour de : - confirmer le jugement, - débouter la caisse de ses demandes et conclusions, - la condamner aux dépens et au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Il fait valoir qu'il a bénéficié de soins inopinés, à savoir des soins prodigués lors d'un séjour temporaire dans un autre État membre que l'État d'affiliation et qui n'étaient pas prévus.

MOTIFS DE LA DÉCISION 1/ Sur la demande de remboursement des frais d'hospitalisation restés à charge En vertu de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. Il résulte de l'article R. 111-2 du même code, dans sa version applicable au litige, que pour bénéficier des prestations mentionnées notamment à l'article L. 160-1 sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à [Localité 4], à [Localité 5] ou à [Localité 6]. Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à [Localité 4], à [Localité 5] ou à [Localité 6]. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations. La résidence en [Etablissement 2] peut être prouvée par tout moyen. En vertu de l'article R. 160-1 du même code, les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre de l'article L. 160-1 qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R.160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. Cet article vise les soins imprévus ou inopinés, ce qui correspond aux soins mentionnés à l'article 19 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, suivant lequel une personne assurée peut bénéficier des prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ainsi pour bénéficier de ces dispositions le demandeur doit, d'une part, être un assuré au sens de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale et donc résider en France de manière stable et régulière et, d'autre part, avoir bénéficié de soins à l'étranger qui n'étaient pas programmés. - Sur la nature des soins reçus en Roumanie La traduction française de la lettre médicale du 19 août 2022 indique que M.[W] a été hospitalisé à [Localité 7] (Roumanie) du 10 au 19 août 2022 et a subi une arthroplastie de la hanche droite avec endoprothèse totale non cimentée. Il est mentionné au titre du diagnostic : « traumatisme récent par chute du même niveau sur la hanche droite arthrotique » et il est précisé : « le patient est hospitalisé en urgence pour douleur et impuissance fonctionnelle importante au niveau de la hanche droite ». Le médecin-conseil de la caisse indique qu'une coxarthrose est une usure de l'articulation de la hanche dont le traitement est usuellement réalisé par la pose d'une arthroplastie totale de hanche, soit le geste chirurgical qui a été réalisé au profit de M. [W]. Il précise qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale qui relève d'un caractère programmé et que si ce type d'intervention peut également être pratiqué en cas de survenue d'une fracture de hanche, en l'espèce, aucun des documents présentés ne fait état du bilan lésionnel de la chute qui aurait été de nature à conférer à la situation un caractère d'urgence qui aurait nécessité le recours à une prise en charge en hospitalisation. Il ajoute qu'en 2021, une demande de prise en charge des soins programmés en vue d'être réalisés en Roumanie a fait l'objet d'un avis défavorable du service médical au motif qu'un traitement identique ou de même degré d'efficacité pouvait être obtenu en temps opportun en France. Il est constant que dans son courrier de recours devant le tribunal judiciaire, M. [W] indique avoir retardé le plus possible l'opération pour des raisons financières et qu'il lui était impossible à cause de la douleur, du manque de soutien familial et amical et de logistique de se déplacer en France, le coût de l'opération en Roumanie étant par ailleurs sensiblement inférieur à celui d'une même opération réalisée en France. Toutefois, le fait qu'il ait précédemment demandé l'accord de la caisse pour des soins programmés en Roumanie, relatifs à une prothèse de hanche, ne suffit pas à établir que les soins reçus en août 2022 n'étaient pas inopinés, au regard de la mention d'une chute et d'une hospitalisation en urgence, peu important l'absence de justification d'une éventuelle fracture. C'est en conséquence à juste titre que le tribunal a considéré que M. [W] avait fait l'objet de soins inopinés lors de son séjour en Roumanie. - Sur la résidence stable et permanente en [Etablissement 2] Il n'est pas contesté que M. [W] a présenté, lors de son hospitalisation, une carte européenne d'assurance maladie qui atteste de ses droits à l'assurance maladie française et permet la prise en charge des soins selon les règles applicables dans le pays de séjour. Il produit une attestation d'immatriculation à la caisse d'assurance-maladie du département de [Localité 7] à compter du 11 mars 2024, soit postérieurement aux faits litigieux. La caisse se prévaut d'un courrier de l'intéressé du 13 juin 2017 dans lequel il indique qu'il passe une grande partie de son temps en Roumanie, du fait de la nationalité de sa concubine, qu'il n'a plus d'attache ni d'intérêt en France et a de plus en plus de difficultés à se déplacer. Elle fait remarquer que l'adresse en 2017 de M. [W], à [Localité 7], est la même que celle qui figure sur le compte rendu d'hospitalisation du 19 août 2022. Elle justifie que l'ensemble des remboursements de prestations en nature s'est opéré depuis 2017 pour des soins à l'étranger, hormis ceux concernant la demande de prise en charge de 2021 et indique que la carte vitale n'a pas été mise à jour depuis le 17 avril 2017, aucun médecin traitant ni mutuelle n'étant déclarés. Cependant, la caisse n'explique pas les raisons pour lesquelles, alors qu'elle considère que l'intéressé ne remplit pas la condition de résidence en [Etablissement 2], elle a continué à prendre en charge ses soins jusqu'en août 2024. Il convient d'ordonner une réouverture des débats afin d'inviter la caisse à s'expliquer sur cette situation. - Sur le montant qui aurait été pris en charge si les soins avaient été reçus en France Il ressort de la facture de la clinique faisant apparaître un total de 39'946,371 ron (romanian new leu) qu'une prise en charge à hauteur de 3 946,371 ron a été effectuée par le FNUASS (Fondul unic de asigurari socile de sanatate), soit une contribution personnelle de M. [W] de 36'000 ron. Aucun élément n'est produit concernant le tarif applicable à des soins identiques dispensés en France et les conditions de prise en charge prévues par la législation française. La réouverture des débats portera également sur cette question.

PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort : Dit que les frais médicaux exposés pour l'intervention chirurgicale de la hanche droite, entre le 10 et le 19 août 2022, en Roumanie, par M. [M] [W] constituent des frais de santé médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne au sens de l'article R. 160-1 du code de la sécurité sociale ; Ordonne la réouverture des débats à l'audience du 8 octobre 2026 à 14h afin d'inviter : ' la caisse à : - expliquer les raisons pour lesquelles elle a continué à prendre en charge les soins dont a bénéficié M. [W] jusqu'en août 2024, alors qu'elle considère qu'il ne remplit pas la condition de résidence en [Etablissement 2], - fournir les éléments concernant le tarif applicable à des soins identiques, à ceux dont a bénéficié M. [W] du 10 au 19 août 2022, dispensés en France et les conditions de prise en charge prévues par la législation française, ' M. [W] à faire ses observations sur les explications et éléments communiqués par la caisse, Dit que le présent arrêt vaut convocation des parties à l'audience ; Réserve les dépens et la demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. LE GREFFIER LA PRESIDENTE