Cour d'appel, 3ème chambre, 23 juin 2026 — n° 24/01099
Synthèse de la décision
Question juridique
Les séquelles post-opératoires d'une tumeur médullaire constituent-elles un accident médical au sens du contrat d'assurance accidents de la vie, nécessitant qu'elles soient indépendantes de l'évolution de l'affection en cause ?
Principe retenu
Pour qu'un dommage soit garanti au titre d'un contrat d'assurance accidents de la vie, il doit résulter d'un accident médical dont les conséquences sont indépendantes de l'évolution de l'affection en cause et de l'état antérieur de l'assuré. Si les séquelles étaient inéluctables et seraient survenues en tout état de cause, elles ne sont pas couvertes.
Faits clés
- M. [I] souffrait d'une tumeur épendymome avec triple localisation rachidienne
- Il a subi une résection chirurgicale de la queue de cheval le 4 octobre 2016
- L'opération a entraîné des séquelles : hyposensibilité vésicale, troubles de l'exonération fécale, dysérection, nécessité d'autosondages
- Le contrat d'assurance accidents de la vie souscrit auprès de Pacifica garantissait les accidents médicaux
- L'expert judiciaire a conclu que les séquelles étaient inéluctables et seraient intervenues en tout état de cause
Sommaire de la décision
3ème chambre - 23/06/2026 - n° 24/01099
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'un accident médical garanti par une assurance accidents de la vie ?
Un accident médical garanti est un dommage corporel résultant d'un acte médical, dont les conséquences sont indépendantes de l'évolution de l'affection en cause et de l'état antérieur de l'assuré. Dans cette affaire, les séquelles de l'opération étaient inéluctables et liées à la tumeur, donc non couvertes.
Mon assurance peut-elle refuser de m'indemniser si mes séquelles étaient prévisibles ?
Oui, si les séquelles étaient inéluctables et seraient survenues en tout état de cause du fait de votre état antérieur, l'assureur peut refuser la garantie. Dans ce cas, l'expert a conclu que les séquelles étaient inévitables, ce qui a justifié le rejet.
Comment prouver que mes séquelles sont indépendantes de ma maladie ?
Il faut une expertise médicale démontrant que les séquelles ne sont pas la conséquence inéluctable de l'évolution de votre affection. Ici, l'expert a estimé que les séquelles étaient inéluctables, ce qui a empêché la qualification d'accident médical.
Que faire si l'expert judiciaire conclut que mes séquelles étaient inéluctables ?
Vous pouvez contester le rapport d'expertise en demandant une contre-expertise ou en soulevant des arguments médicaux contraires. Dans cette affaire, la cour a suivi l'avis de l'expert et a débouté l'assuré.
La décision de la CCI a-t-elle un impact sur mon recours contre l'assureur ?
La CCI a rejeté la demande pour défaut d'anormalité du dommage, mais cela n'empêche pas un recours contre l'assureur sur le fondement du contrat. Cependant, dans cette affaire, le même motif d'absence d'indépendance a été retenu.
Puis-je obtenir une indemnisation si mon assurance accidents de la vie refuse ?
Si le refus est fondé sur une clause contractuelle valable, comme l'absence d'indépendance des séquelles, vous ne pouvez pas obtenir d'indemnisation. Vous pouvez toutefois vérifier si d'autres garanties (comme la garantie incapacité) pourraient s'appliquer.
Votre situation ressemble à cette décision ? Posez votre question à l'IA
Une question similaire ? Posez-la à Justiweb
Notre IA juridique vous répond avec sources officielles et jurisprudence à jour.
Poser ma questionGratuit pour commencer · sans engagement
Important : Cette page présente une décision de justice à titre informatif.
Elle ne constitue pas un conseil juridique personnalisé. Pour votre situation spécifique,
consultez un avocat ou utilisez l'assistant Justiweb pour explorer vos questions juridiques.
