Cour d'appel, chambre sociale section b, 16 juillet 2026 — n° 24/04968

EXPOSE DU LITIGE FAITS ET PROCEDURE Après avis défavorable du médecin conseil prononcé le 12 janvier 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente (en suivant, la CPAM de la Charente) a refusé d'accorder à M.[J] [P] qui en avait fait la demande l'exonération du ticket modérateur et de prendre en charge à 100% les affections qu'il avait déclarées, M.[P] a contesté cette décision ainsi qu'il suit : * le 3 février 2023, devant la commission médicale de recours amiable (en suivant, la [1]) laquelle, par décision du 11 avril 2023, a rejeté le recours ; * le 3 mai 2023, devant le pôle social du tribunal judiciaire d'Angoulême lequel après avoir ordonné une consultation médicale confiée au docteur [M] qui a rédigé un procès-verbal du 21 juin 2024, a par jugement du 30 septembre 2024 : - déclaré régulier le recours de M. [P] contre la décision de la CPAM de la Charente du 12 janvier 2023 ; - déclaré que la situation médicale de M. [P] relève d'une affection de longue durée 31 hors liste et ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ; - ordonné à la CPAM de la Charente de régulariser la situation de M. [P] ; - annexé le compte rendu d'investigation médicale du docteur [M] ; - condamné la CPAM de la Charente à régler les dépens à l'exception des frais résultant de la consultation ordonnée à l'audience, lesquels sont pris en charge par la [2] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ; Par déclaration du 6 novembre 2024, la CPAM de la Charente a relevé appel de ce jugement. L'affaire a été fixée à l'audience de plaidoiries du 23 avril 2026. PRETENTIONS DES PARTIES Par dernières conclusions transmises par courrier recommandé au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 1er avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et reprises oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de : - infirmer le jugement rendu le 30 septembre 2024 ; - et statuant à nouveau, - juger que M. [P] ne peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ; - rejeter toutes conclusions contraires aux présentes ; - condamner M. [P] aux entiers dépens. Par dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 21 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et reprises oralement à l'audience, M. [P] demande à la cour de : - confirmer le jugement entrepris ; - juger que sa situation médicale relève d'une affection de longue durée 31 hors liste et ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ; - ordonner à la CPAM de la Charente de régulariser sa situation - débouter la CPAM de la Charente de l'intégralité de ses demandes ; - condamner la CPAM de la Charente aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DECISION Sur l'exonération du ticket modérateur Se prévalant des articles L.324-1, L.160-14, D.160-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM fait valoir que les soins envisagés pour M. [P] au titre de l' affection de longue durée 31 consiste en la prise d'antalgiques et de la kinésithérapie sans précision supplémentaire. Elle soutient qu'aucun soin coûteux n'est mis en évidence. Elle relève que sur la période du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, trois prescriptions pharmaceutiques et une consultation de médecine généraliste du 23 juin sont constatées. Elle soutient également que sur la période du 1er janvier 2024 au 31 décembre 2024, cinq consultations dont trois relevant de la médecine générale et neuf délivrances pharmaceutiques sont constatées. Elle fait état de soins médicaux du 24 décembre 2024 d'un montant de 43,38 euros. Se fondant sur l'article L.160-14 3° du code de la sécurité sociale et sur le rapport de consultation rédigé par le médecin-consultant, M. [P] soutient que son état de santé relève d'une affection longue durée hors liste justifiant l'exonération du ticket modérateur dans la mesure où il est atteint d'une grave maladie, caractérisée dès lors qu'il est porteur d'une algodystrophie pour laquelle une invalidité de 1 ère catégorie lui a été reconnue outre d'une ostéonécrose ( maladie de Preiser) et d'une fibromyalgie éventuellement, lesquelles s'ajoutent à d'autres pathologies, où le traitement prévisible est supérieur à 6 mois et où il suit des soins particulièrement coûteux. Il sollicite donc la confirmation de la décision attaquée. Réponse de la cour En application de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale : La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : 1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ; 2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ; 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (') La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. » Dès lors, pour être exonérante, une ALD doit, soit être listée par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit, si elle est hors liste, être une maladie grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux. S'agissant d'une ALD hors liste, elle correspond à toute affection répondant aux critères cumulatifs énumérés par l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale à savoir le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une prise en charge thérapeutique particulièrement coûteuse. Il existe deux catégories d'ALD hors liste qui permettent de faire bénéficier les patients qui en sont atteints de l'exonération du ticket modérateur pour les soins qui leur sont liés : - soit la maladie hors liste répondant aux conditions suivantes à savoir " une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L160-14 du code de la sécurité sociale ", nécessitant " un traitement prévisible d'une durée de 6 mois " et " un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ", - soit la pathologie invalidante qui correspond à plusieurs affections conduisant à un état pathologique invalidant, nécessite un traitement d'une durée prévisible supérieur à 6 mois et particulièrement coûteux, en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Pour la circulaire DSS/SDIMCGR/2009/308, - qui ne dispose pas de valeur normative autonome - le critère particulièrement coûteux est fixé quant à lui par une approche en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l'affection, et non un seuil de dépenses. Le panier de soins de base, composé de traitements médicamenteux réguliers ou appareillage régulier, d'hospitalisations, d'actes techniques médicaux répétés, d'actes biologiques répétés et de soins paramédicaux répétés, est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq précités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage. Au cas particulier, pour établir que l'octroi de la qualification d'ALD est erronée au vu du montant des dépenses de santé engagées, la CPAM verse au dossier : - les décomptes de paiement de prestations en nature de l'assuré qui établissent que du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, M.[P] a subi trois prescriptions pharmaceutiques le 23 juin 2023 et une consultation généraliste le 23 juin 2026, - les décomptes de paiement de prestations en nature de l'assuré qui établissent que du 1 er janvier 2024 au 31 décembre 2024, M.[P] a subi 5 consultations dont 3 chez un généraliste et 9 délivrances pharmaceutiques pour les journées du 18 janvier, 22 juillet et 27 septembre outre des soins médicaux pour un montant de 43, 38 euros, - l'argumentaire du directeur médical, le docteur [Z] qui indique que lors de sa demande de prolongation de l' ALD 31 en 2023, ' le médecin traitant décrit de multiples pathologies entre 2013 et 2022 et ne mentionne aucun traitement ni projet thérapeutique. Après relecture des différents comptes rendus de spécialistes de 2015 à 2018 et de commentaires du médecin traitant, plusieurs hypothèses ont été évoquées au cours de ces années sans confirmation d'une pathologie grave évolutive nécessitant une ALD 31. Il y a eu une intervention du poignet en 2013. Depuis 2013, il n'y a pas de notion d'autres interventions et pas de notion de pathologie évolutive. De plus l'analyse de la consommation de soins, dans les bases de l'assurance-maladie, ne montre pas de soins particulièrement coûteux supérieur à six mois, en rapport avec la pathologie demandée en affection longue durée. On note une absence d'hospitalisation, d'appareillage, une absence d'actes techniques répétés, d'actes biologiques répétés et de soins paramédicaux (soins infirmiers, kinésithérapie).

PAR CES MOTIFS Confirme le jugement prononcé le 30 septembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Angoulême, Y ajoutant, Condamne la CPAM de la Charente aux dépens. Signé par madame Marie-Hélène Diximier, présidente, et par monsieur Jean-Michel Hosteins, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier La présidente La République française, au nom du peuple français, mande et ordonne à tous commissaires de justice, sur ce requis, de mettre le dit arrêt à exécution, aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d'y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu'ils en seront légalement requis. En foi de quoi, le présent arrêt a été signé par le président et le greffier.