Tribunal judiciaire, serv. contentieux social, 14 janvier 2026 — n° 25/00476

FAITS ET PROCÉDURE Par courrier du 7 février 2025, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié une pénalité financière de 3.761 euros à M. [C] [I] [V] au motif qu’il lui a adressé un avis d’arrêt de travail frauduleux, pour la période du 9 octobre 2023 au 15 mars 2024, mentionnant le docteur [P] [W], en vue de percevoir des prestations non justifiées d’un montant de 7. 523,88 euros. Par courrier reçu le 20 février 2025 au greffe, M. [C] [I] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la pénalité. L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 26 novembre 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. Comparant en personne à l’audience, M. [I] [V] demande au tribunal d’annuler la pénalité. Par conclusions en défense développées et soutenues à l’audience, la CPAM de la Seine-Saint-Denis, régulièrement représentée, demande au tribunal de : - déclarer bien fondée la pénalité financière prononcée le 7 février 2025 d’un montant de 3 761 euros, - condamner reconventionnellement M. [C] [I] [V] à lui verser la somme de 3 761 euros avec intérêts au taux légal à compter du 7 février 2025, - débouter M. [C] [I] [V] de l’ensemble de ses demandes. L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur le bienfondé pénalité financière Enoncé des moyens M. [C] [I] [V] conteste être à l’origine de l’arrêt frauduleux et soutient qu’il ne l’a jamais envoyé à la CPAM en vue de percevoir des indemnités. Il produit ses bulletins de salaire pour attester de son activité de travail à la période de l’arrêt litigieux. Il indique ne pas connaître le praticien désigné dans l’arrêt et fait valoir qu’à cette période il avait perdu sa carte vitale et n’avait plus accès à son compte Ameli. La CPAM fait valoir que les explications de l’assuré sont douteuses. En effet, le faux document transmis comporte son adresse postale, ainsi la perte de la carte vitale n’explique pas la connaissance par l’auteur du document de cette information. En outre, les indemnités journalières liées à cet arrêt auraient, si la fraude n’avait pas été détectée, été versées sur le compte bancaire de l’assuré, il apparaît donc peu probable qu’un tiers ait un quelconque intérêt d’usurper son identité à cette fin. Elle soutient que la fraude est donc caractérisée justifiant le montant de la pénalité appliquée en raison de la gravité des faits et le montant de la fraude évitée. Réponse du tribunal Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; (...) II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; 1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; (...) III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. (...) IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; 3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.” Aux termes de l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale : Aux termes de l’article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale : « I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l'intéressé un avertissement ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur : a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ; c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.(...) ». Selon l’article R. 147-11 code de la sécurité sociale “Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; (…)” Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations. Il résulte de l’ensemble de ces dispositions qu’il appartient au juge saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. En droit, la bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré. En l’espèce, par courrier recommandé du 26 novembre 2024, la CPAM a notifié à M. [I] [V] les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et la possibilité pour lui de présenter ses observations écrites quant aux faits qui lui sont reprochés. La procédure préalable à l’application d’une pénalité financière a été respectée. L’assuré conteste avoir adressé à la CPAM un avis d’arrêt de travail frauduleux en vue de percevoir des prestations non justifiées.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en dernier ressort et rendu par mise à disposition au greffe ; Annule la pénalité financière d’un montant de 3.761 euros notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à M. [C] [I] [V] le 7 février 2025 ; Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis aux entiers dépens ; Ordonne l’exécution provisoire du présent jugement ; Rappelle que tout pourvoi en cassation à l'encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai de deux mois à compter de sa notification. Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la minute étant signée par : LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE Janaëlle COMMIN Laure CHASSAGNE