Cour d'appel, pôle 6 - chambre 12, 15 mai 2026 — n° 23/06159

PAR CES MOTIFS LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire, CONFIRME le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Paris le 6 juillet 2023 (RG 22/03168) ; Y ajoutant, CONDAMNE la Caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France aux dépens de l'instance, CONDAMNE la Caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France à verser à Mme [U] [E] une indemnité de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. La greffière La présidente

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES Mme [U] [E] a été placée en arrêt de travail au titre du risque maladie en raison d'une symptomatologie douloureuse. Après une expertise technique dite de première intention, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] a notifié à Mme [E] une décision constatant la consolidation de son état de santé à la date retenue par l'expert technique soit au 5 novembre 2018. Par décision du 2 avril 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] a refusé de payer les indemnités journalières pour la période postérieure au 5 novembre 2018. Mme [E] a contesté la date d'aptitude à la reprise du travail fixée par l'expert technique et a saisi la commission de recours amiable à cet effet. La commission ayant implicitement rejeté son recours, Mme [E] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal de grande instance de Paris, devenu à compter du 1er janvier 2020, le tribunal judiciaire. Par jugement du 5 octobre 2020, le tribunal a ordonné une mesure d'expertise technique dite de « seconde intention » et a désigné le docteur [O] pour y procéder, lequel a déposé son rapport le 1er février 2021. Par jugement du 13 septembre 2021, le tribunal a notamment : - dit qu'à la date du 5 novembre 2018, l'état de santé de Mme [E] ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque ; - dit que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] devrait verser à Mme [E] les indemnités journalières afférentes à sa pathologique jusqu'au 31 août 2019. Mme [U] [E] a, ensuite, sollicité une pension d'invalidité. Par courrier du 9 mai 2022, la Caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (« la CRAMIF ») a notifié à Mme [E] sa décision lui attribuant à compter du 1er septembre 2010 une pension d'invalidité de catégorie 1. Mme [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable invoquant que son état de santé justifiait l'octroi d'une pension d'invalidité de catégorie 2. C'est dans ce contexte que Mme [E], à défaut de décision explicite, a formé un recours contentieux devant le tribunal judiciaire de Paris. Par jugement du 6 juillet 2023, le tribunal a : - reçu Mme [E] en son recours, - dit et jugé que Mme [E] devait bénéficier d'une invalidité de 2ème catégorie, - rejeté toute autre demande plus ample ou contraire, - condamné Mme [E] aux dépens. Pour juger ainsi, le tribunal a retenu que dans un rapport du 22 janvier 2021, l'expert désigné par le tribunal dans le cadre d'une autre instance relative à l'arrêt du versement des indemnités journalières par la caisse primaire d'assurance maladie avait conclu que Mme [E] ne pouvait reprendre aucune activité quand bien même son état était stabilisé au 31 août 2019. Les premiers juges ont alors estimé que cette expertise prenait en compte la situation de Mme [E] à la date du 1er septembre 2019. La date de notification du jugement à la CRAMIF est inconnue de la cour. La CRAMIF a interjeté appel de ce jugement devant la présente cour par déclaration reçue au greffe le 3 août 2023. L'affaire a alors été fixée à l'audience du 16 mars 2026 lors de laquelle les parties étaient représentées et ont plaidé. La CRAMIF, au visa de ses conclusions, demande à la cour de : - réformer le jugement attaqué dans toutes ses dispositions et, jugeant à nouveau, retenir l'avis du service médical ELSM de [Localité 1], - confirmer sa décision du 09.05.2022 classant Mme [U] [E] dans la 1ère catégorie des invalides au 01.09.2019. - débouter Mme [U] [E] de l'ensemble de ses demandes. Mme [E], se référant à ses écritures, demande à la cour de : - confirmer le jugement du 6 juillet 2023 en toutes ses dispositions, - condamner la CRAMIF à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION Sur la catégorie de pension d'invalidité Moyens des parties La CRAMIF soutient que c'est à tort que les premiers juges ont retenu que Mme [E] relevait de la 2ème catégorie des invalides au motif que l'expertise du docteur [O] concluait au 1er septembre 2019 que la stabilité de son état de santé ne permettait aucune reprise d'activité. La CRAMIF invoque que l'ensemble des examens complémentaires, transmis par l'assurée et évoqués par le docteur [O], faisant état d'une absence d'anomalie, ainsi que l'examen clinique réalisé par l'expert sont en contradiction avec la conclusion d'une impossibilité de reprise d'activité professionnelle quelconque. La CRAMIF invoque également le manque de clarté des conclusions de l'expertise quant à la question de la date d'aptitude à la reprise du travail, celle-ci portant en outre sur la problématique du paiement des indemnités journalières et non celle du classement dans l'une des catégories d'invalide. La Caisse précise alors qu'il importe peu de savoir si l'assurée est apte ou non à reprendre du 2 octobre 2017 au 31 août 2019 son activité spécifique de l'époque chez son employeur mais de savoir si elle était apte à exercer une activité professionnelle quelconque sur le marché du travail en tenant compte de son état général, de son âge, de ses facultés physiques et mentales ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle. La CRAMIF considère que ce rapport doit être écarté comme étant hors du champ du litige et que les conclusions de son service médical doivent être retenues. Mme [E] oppose produire différents éléments médicaux justifiant l'attribution d'une pension d'invalidité de catégorie 2. Elle précise souffrir de fibromyalgie nécessitant la prise d'un traitement conséquent contre les douleurs qu'elle subit au quotidien et être dans l'impossibilité de reprendre une activité professionnelle quelconque. Elle réplique à l'argumentation de la CRAMIF que les symptômes de sa maladie ne sont pas visibles sur les examens médicaux classiques de type scanner, radio, analyses sanguines ou IRM évoqués par la Caisse et qu'elle a été diagnostiquée à l'aide d'un examen clinique réalisé par des spécialistes qui ont mis en évidence des douleurs diffuses chroniques, des troubles du sommeil, une fatigue intense, des troubles cognitifs et une hypersensibilité au toucher. Mme [E] ajoute ne pas pouvoir marcher plus de 30 minutes mais avec une aide extérieure et supporter mal les stations debout puis assises prolongées au-delà de 30 minutes. Elle considère dès lors que c'est à juste titre que le docteur [O] a conclu qu'elle ne pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à compter du 5 novembre 2018. Réponse de la cour Aux termes de l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur depuis le 1er janvier 2020 L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité. L'article L. 341-3 du même code en vigueur depuis le 1er janvier 2016 L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle : 1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ; 2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ; 3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; 4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme. En vertu de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Le droit à pension d'invalidité est ainsi subordonné à la constatation médicale d'une invalidité réduisant au moins des deux tiers la capacité de travail ou de gain de l'assuré, laquelle est appréciée par référence à un salaire au moins supérieur au tiers de la rémunération normale perçue dans la même région par les travailleurs de la même catégorie. La caisse primaire d'assurance maladie statue sur le droit à pension d'invalidité après avis du service du contrôle médical. Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité, s'imposent à l'organisme de prise en charge Il s'induit également des dispositions ci-dessus rappelées que l'état d'invalidité du requérant doit être apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle : - soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ; - soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ; - soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; - soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité lorsque celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme (art. L. 341-3). La contestation des parties porte sur le point de savoir si Mme [E] relevait d'une pension d'invalidité de catégorie 2, c'est-à-dire si elle était capable d'exercer une activité professionnelle rémunérée ou si elle était absolument incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque. La CRAMIF a apprécié l'état de santé de Mme [E] au 1er septembre 2019 et Mme [E] sollicite la confirmation du jugement qui a retenu qu'elle devait bénéficier d'une invalidité de catégorie 2 à compter du 1er septembre 2019. Les parties s'accordant sur ce point c'est à cette date que son état de santé doit être apprécié. Il sera alors rappelé que Mme [E] exerçait la profession d'analyste financière lorsqu'elle a été placée en arrêt de maladie simple le 2 octobre 2017. Par jugement du 13 septembre 2021, le tribunal judiciaire de Paris, saisi du litige relatif au versement des indemnités journalières, a dit qu'à la date du 5 novembre 2018, l'état de santé de Mme [E] ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque et que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 1] devrait verser à Mme [E] les indemnités journalières afférentes à sa pathologique jusqu'au 31 août 2019. Mme [E] était alors âgée de 45 ans. Dans le cadre de la demande de pension d'invalidité formée par Mme [E], le médecin conseil de la Caisse a estimé, le 3 mai 2022, que l'état de santé de Mme [E] justifiait l'attribution d'une pension d'invalidité de catégorie 1 à compter du 1er septembre 2019.