Cour d'appel, 4ème chambre section 3, 2 décembre 2022 — n° 21/02141

PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort, Confirme le jugement rendu le 25 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Foix, Rejette les autres demandes des parties, Dit que la caisse primaire d'assurance maladie d'Ariège doit supporter les dépens d'appel Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Le présent arrêt a été signé par N.ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par K. BELGACEM, greffier de chambre. LE GREFFIER, LE PRESIDENT, K. BELGACEM N.ASSELAIN .

M.[S] [T] est employé depuis 13 ans par la Société [4]. Depuis le 26 mai 2015, il a bénéficié de plusieurs arrêts de travail indemnisés au titre, notamment, d' une lombo-sciatique. Par courrier du 10 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège l'a informé que son arrêt de travail ne pourrait plus être indemnisé pour la période postérieure au 26 mai 2018, dans la mesure où il avait bénéficié à cette date de trois ans d'indemnités journalières. La caisse primaire d'assurance maladie d'Ariège notifiait ensuite à son employeur la société [4] un indu pour le versement d' indemnités journalières entre le 2 juillet et le 2 décembre 2018. M.[S] [T] contestait ce refus de prise en charge devant la commission de recours amiable par courrier du 23 janvier 2019. La commission de recours amiable rejetait le 7 mars 2019 cette contestation considérant que M.[S] [T] ayant bénéficié d'une affection longue durée non exonérante à compter du 26 mai 2015, ne pouvait plus percevoir d'indemnité journalière à compter du 25 mai 2018. Par jugement du 25 juin 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Foix ordonnait une expertise médicale sur pièces confiée au Docteur [B], avec pour mission de : - Rechercher si M.[S] [T] a été reconnu ou non par la caisse primaire d'assurance maladie comme étant atteint d'une affection de longue durée, ' Rechercher et dire si les arrêts de travail prescrits du 26 mai 2015 au 25 mai 2018 l'ont été au titre de cette maladie ou au titre d'autres affections. Par jugement du 14 décembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Foix : - invitait la caisse primaire d'assurance maladie à produire le protocole de soins établi par le médecin traitant de M.[S] [T] sur le formulaire S 3501c ainsi que la décision de prise en charge de l'affection, - lmpartissait à la caisse pour ce faire un délai de 45 jours à compter de la notification dudit jugement. Par jugement du 25 mars 2021 notifié le 6 avril 2021, le tribunal judiciaire de Foix déclarait bien fondé le recours de M.[S] [T], annulait la décision de la commission de recours amiable du 7 mars 2019 et ordonnait la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie des indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 25 mai 2018. La caisse était également condamnée à verser à M.[S] [T] la somme de 750 € au titre de l'article700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens comprenant l'expertise du docteur [B]. La caisse primaire d'assurance maladie d'Ariège relevait appel de la décision par déclaration en date du 30 avril 2021. Dans ses dernières écritures reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé la caisse primaire d'assurance maladie d'Ariège demande d'infirmer la décision du tribunal et de dire que les arrêts de travail prescrits à M.[S] [T] à compter du 2 juillet 2018 ne sont pas indemnisables. Au soutien de son appel, elle rapelle que l'indemnisation du risque maladie relève de deux régimes distincts, la maladie hors affection longue durée prévoit un versement maximum de 360 jours d'indemnités journalières, alors que les affections longues durées ouvrent droit à trois ans d'indemnités. Elle rappelle qu'entre le 28 mai 2015 et le 5 janvier 2018 M.[S] [T] a perçu 488 jours d'indemnités journalières et considère que la qualification d'affection longue durée lui est donc favorable et qu'en toute hypothèse il ne peut bénéficier d'une prise en charge qu'au titre de l'un des deux régimes légaux, soit celui concernant les affections longue durée, soit celui concernant les affections hors longue durée. Finalement la caisse primaire allègue que tous les arrêts prescrits à compter du 2 juillet 2018 sont en lien avec une affection de longue durée non exonérante attribuée à M.[S] [T] à compter du 26 mai 2015 et qu'à défaut de reprise d'activité pendant un an, les arrêts de travail ne peuvent être indemnisés après le 25 mai 2018.

Motifs: La décision de la commission de recours amiable contestée concerne le refus d'indemniser les arrêts de travail de M.[S] [T] à compter du 25 mai 2018. Les articles L 323-1 et R 323-1 et suivants du code de la sécurité sociale prévoient deux régimes distincts d'indemnisation des arrêts de travail. Dans le cadre d'une maladie hors affection de longue durée, un assuré peut percevoir 360 indemnités journalières sur une même période de trois années consécutives au titre d'un ou de plusieurs arrêts. Le régime de l'affection longue durée permet le versement d'indemnités journalières pendant trois ans. Un nouveau délai de trois ans est ouvert dès lors qu'il y a eu reprise continue du travail d'au moins un an de date à date. La période de reprise ne doit pas être interrompue du fait de l'affection longue durée au titre de laquelle est servie l'indemnité journalière. Sont assimilées à des périodes de reprise de travail, des arrêts de travail liés à une affection autre que l'affection longue durée au titre de laquelle des indemnités sont versées. Les affections visées sont les affections de longue durée caractérisées et celles qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée supérieure à 6 mois. La majeure partie d'entre elles sont listées par le code de la sécurité sociale. Le sont également les affections non inscrites sur la liste, si elles sont une forme grave d'une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et comportent un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. En l'espèce, dans ses écritures M.[S] [T] prétend que la caisse ne lui a jamais notifié prendre en charge sa lombo-sciatique au titre d'une affection longue durée et en déduit qu'à défaut d'une telle notification l'organisme ne peut interrompre le versement des indemnités. Il sollicite toutefois dans les mêmes conclusions le bénéfice de ce régime d'affection longue durée pour calculer le nombre de jours indemnisables. Il convient de relever que la caisse a appliqué un régime de faveur en prenant en charge la lombo-sciatique au titre d'une affection longue durée et que cette décision ne saurait être contestée par M.[S] [T] sans en tirer les conséquences en termes de durée d'indemnisation. En effet, sans qualification de maladie hors longue durée , l'assuré n'aurait pu bénéficier de trois ans d'indemnités journalières mais uniquement de 360 jours. Si l'expert désigné par le tribunal judiciaire de Foix a mentionné dans son rapport que les arrêts de travail de M.[S] [T] n'étaient pas liés à une affection longue durée, il ressort des textes susvisés que la caisse peut prendre en charge au titre d'une affection longue durée , une pathologie ne figurant pas sur la liste. Il ressort en outre des décomptes versés par la caisse primaire d'assurance maladie que la lombo-sciatique de M.[S] [T] a été prise en charge à ce titre, même si une telle décision n'a jamais été notifiée à l'assuré. Pour l'examen de la présente contestation, la cour de céans considérera donc que la lombo-sciatique relève bien du régime d'une affection longue durée. L'intimé soutient qu'il n'a pas perçu d'indemnité journalière pour la lombo-sciatique pendant un an entre le 1er juillet 2017 et le 2 juillet 2018 et qu'un nouveau délai de trois ans courait donc à compter du 2 juillet 2018. Le Docteur [B] a relevé dans son rapport que l'arrêt de travail du 13 juillet 2017 au 5 janvier 2018 avait été prescrit pour un syndrome anxio dépressif, soit une affection différente de celle reconnue par la caisse en qualité d'affection de longue durée. Cet élément est confirmé par l'attestation du médecin traitant de M.[S] [T] qui a mentionné que ce dernier avait été en en arrêt maladie pendant les périodes et motifs suivants: - du 26/05/2015 au 30/05/2015: lombosciatique - du 20/07/2015 au 14/08/2015 entorse cheville droite - du 15/02/2016 au 29 /02/2016 lobosciatique gauche - du 2/05/2016 au 6/05/2016: lombosciatique gauche -du 17/05/2016 au 24/05/2016: lombosciatique gauche -du 2/06/2016 au 31/10/2016: arthroscopie genou droit -du 13/02/2017 au 03/03/2017:lombosciatique gauche -du 23/03/2017 au 28/04/2017: lombosciatique gauche -du 5 /06/2017 au 30/06/2017:lombosciatique -du 13/07/2017 au 5/01/2018: syndrome anxio depressif -du 2/07/2018 au 1/02/2019: lombosciatique Le service médical de la caisse affirme que l'ensemble des arrêts prescrits sont liés à l'affection longue durée y compris celui lié à un syndrome dépressif. La caisse ne produit toutefois aucune pièce permettant d'établir que cet arrêt de travail relève de l'affection longue durée reconnue depuis le 26 mai 2015 au titre de la lombosciatique. Il convient donc de considérer que le versement d'indemnité journalière pour syndrome anxio dépressif entre le 13 juillet 2017 et le 5 janvier 2018 doit s'analyser comme une période de reprise d'activité. Dès lors, il est exact qu' entre le 30 juin 2017 et le 2 juillet 2018 , M.[S] [T] n'a bénéficié d'aucun arrêt de travail en lien avec la lombo-sciatique. La condition de reprise d'activité pendant une durée d'un an est donc remplie et ouvre de nouveaux droits pendant trois ans. La caisse primaire d'assurance maladie devra donc verser des indemnités journalières pour la période postérieure au 2 juillet 2018. Sur les autres demandes: La caisse primaire d'assurance maladie d'Ariège sera condamnée aux entiers dépens.