Cour d'appel, chambre 4-8a, 12 mai 2026 — n° 25/03754

PAR CES MOTIFS La cour Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour Y ajoutant Condamne Mme [M] [K] aux dépens. LE GREFFIER LA PRESIDENTE

*-*-*-*-* EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE Par courrier du 30 juillet 2020, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé Mme [M] [K], qu'après examen de sa situation par le médecin conseil, elle ne percevrait plus les indemnités journalières en lien avec son arrêt de travail, à compter du 4 août 2020. Suite à la contestation de l'assurée, la caisse a diligenté une expertise médicale technique. L'expert a considéré qu'au-delà du 4 août 2020, le repos n'était plus médicalement justifié. Le 21 octobre 2020, la CPAM a averti l'assurée de la confirmation par le médecin expert de la décision initiale d'arrêt de versement des indemnités journalières. Après un recours infructueux auprès de la commission de recours amiable de la caisse, le 28 mai 2021, Mme [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille. Par jugement contradictoire du 27 février 2025, le pôle social a : - déclaré recevable mais mal fondé le recours de Mme [K], - l'a déboutée de ses demandes, - l'a condamnée aux dépens. Le tribunal a, en effet, considéré que : - la procédure d'expertise était régulière ; - Mme [K] était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque au 4 août 2020 ; - Le rapport d'expertise du Dr [P] devait être suivi. Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 25 mars 2025, Mme [K] a relevé appel du jugement. EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES Comparante en personne à l'audience, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de déclarer nulle l'expertise médicale et en conséquence, annuler la décision de la caisse et mettre en demeure la CPAM de l'indemniser pour la période d'arrêt de travail du 4 août 2020 au 25 septembre 2020. Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que la caisse n'a pas respecté la procédure d'expertise applicable en 2020. Par conclusions dûment notifiées à la partie adverse, visées et développées au cours de l'audience auxquelles il est expressément référé pour le surplus, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, débouter Mme [K] de ses demandes et, à titre subsidiaire, d'ordonner une expertise médicale. L'intimée réplique que : - l'expertise médicale est régulière en ce qu'il ne peut être reproché à l'expert de s'être prononcé sur pièces, le délai de 15 jours de l'article R 141-1 a été respecté, le médecin désigné par l'assurée a été consulté et relancé, faute de réponse de sa part et le rapport d'expertise a été adressé à l'assurée et au médecin désigné; - les pièces médicales sont couvertes par le secret médicales et ne sont pas détenues par la caisse ; le service médical n'a pas une obligation de convocation ; - les conclusions de l'expert s'imposent à la caisse comme à l'assurée.

MOTIVATION Aux termes de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable du 1er janvier 2020 au 1er janvier 2022, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l'article L. 142-1 donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Selon les dispositions de l'article R 141-1 du même code dans la version en vigueur du 08 juillet 2019 au 01 janvier 2022, " les contestations mentionnées à l'article L. 141-1 sont soumises à un médecin expert. Dans un délai de quinze jours à compter de la date où est apparue une contestation d'ordre médical ou de la réception de la demande d'expertise formulée par l'assuré, le service du contrôle médical désigne un médecin expert parmi les médecins spécialistes ou compétents pour la contestation d'ordre médical considérée et inscrits sur les listes dressées en application de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971. A défaut de médecin expert disponible parmi ces listes, le service du contrôle médical informe le médecin traitant de l'assuré de l'identité du médecin expert, spécialiste ou compétent pour la contestation médicale considérée, qu'il entend désigner. A défaut d'opposition du médecin traitant dans un délai de huit jours suivant la notification de cette proposition de désignation, le service du contrôle médical procède à cette désignation dans un délai de vingt jours à compter de la date où est apparue une contestation d'ordre médical ou de la réception de la demande d'expertise formulée par l'assuré. En cas d'opposition du médecin traitant, le médecin expert est désigné par le directeur général de l'Agence régionale de santé. Les fonctions d'expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné l'assuré ou ayant droit, un médecin attaché à l'entreprise, un médecin appartenant au conseil ou conseil d'administration de la caisse concernée ou un médecin participant au service du contrôle médical fonctionnant auprès de cette caisse". Selon l'article R 142-3 du même code dans la même version, " Le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse établit un protocole comportant obligatoirement : 1° L'avis du médecin traitant nommément désigné ; 2° L'avis du médecin conseil ayant fondé la décision contestée ; 3° Lorsque l'expertise est demandée par le malade ou la victime, les motifs invoqués à l'appui de la demande ; 4° La mission confiée à l'expert et l'énoncé précis des questions qui lui sont posées ; 5° Le cas échéant, les pièces communiquées par l'assuré à l'appui de sa contestation. Dans un délai de cinq jours à compter de la désignation de l'expert, le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse dont la décision est contestée, le communique à l'expert, par tout moyen conférant date certaine, ainsi que le rapport mentionné à l'article L. 142-6 ". Selon l'article R 141-4 du même code selon la même version," le médecin expert, informe immédiatement l'assuré, des lieu, date et heure de l'examen. Il en informe également le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse, dont la décision est contestée, qui peut être représenté par un médecin-conseil pour assister à l'expertise. Il procède à l'examen de l'assuré, dans les huit jours suivant la réception du protocole mentionné à l'article R. 141-3, au cabinet de l'expert ou à la résidence de l'assuré si celui-ci ne peut se déplacer. L'assuré peut être accompagné du médecin de son choix. Il peut toutefois, compte tenu de la nature du litige, du rapport mentionné à l'article L. 142-6 et des pièces communiquées par l'assuré ou par le service médical, décider qu'il n'y a pas lieu de procéder à l'examen clinique de l'assuré, auquel cas il statue sur pièces. Le rapport du médecin comporte l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de son examen, clinique ou sur pièces, la discussion des points qui lui ont été soumis et ses conclusions motivées. Le médecin expert communique son rapport au service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse, dont la décision est contestée, avant l'expiration du délai de quinze jours à compter de l'examen clinique ou, en l'absence de celui-ci, dans un délai de vingt jours à compter de la réception du protocole mentionné à l'article R. 141-3. Le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse dont la décision est contestée adresse immédiatement une copie intégrale du rapport à l'assuré ". Enfin, selon l'article R 141-5 du même code selon la même version " suite à la transmission de l'avis de l'expert par le service du contrôle médical fonctionnant auprès d'elle, la caisse dont la décision est contestée prend une nouvelle décision conforme à cet avis et la notifie à l'assuré dans un délai maximum de quinze jours suivant la réception de l'avis ". En l'espèce, il ressort de la copie de l'interface dématérialisée de la CPAM que : - le 1er septembre 2020, la caisse a reçu la contestation de la décision de l'assurée et sa demande d'expertise; - le 15 septembre 2020 la caisse a adressé le protocole au médecin désigné par l'assurée, le Dr [Z] ; - le 30 septembre 2020, le médecin désigné a reçu une relance de la caisse ; - le 19 octobre 2020, en l'absence de réponse du Dr [Z], la caisse a adressé le protocole à l'expert ; - le 20 octobre 2020, l'expert a adressé à la caisse ses conclusions motivées ; le rapport d'expertise a été envoyé au médecin désigné et à l'assurée. L'ensemble de ces éléments démontre que la caisse a parfaitement respecté les textes ci-dessus rappelés et que les arguments développés par Mme [K] au soutien de sa demande d'annulation de l'expertise sont vains. Les conclusions de l'expert sont claires, précises et dépourvues d'ambiguïté. Dès lors, elles s'imposent à la caisse comme à l'assurée. Cette dernière ne fournit d'ailleurs aucune pièce médicale propre à contredire les considérations de l'expert. En particulier, le certificat médical rédigé par le Dr [Z] le 29 octobre 2024 et suivant lequel " la décision de l'expert s'impose à toutes les parties mais il faut avouer qu'il est difficile de se faire une idée de l'état algique d'un patient sur un bilan radiographique " n'y suffit pas. Dans ces circonstances, la cour confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions. Mme [K] est condamnée aux dépens d'appel.