Cour d'appel, 1ère chambre, 19 mai 2026 — n° 25/02808

PAR CES MOTIFS La cour d'appel statuant publiquement, par arrêt contradictoire après en avoir délibéré conformément à la loi et en dernier ressort infirme le jugement entrepris Statuant de nouveau Condamne la société Generali Vie à payer à M. [C] [W] la somme de 63 328,53 euros au titre des indemnités journalières dues au titre du contrat du 8 septembre 1999 (sinistre déclaré le 31 août 2022 Y ajoutant : Déboute les parties de leurs autres demandes Condamne la société Generali Vie à payer à M. [C] [W] la somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile . Laisse à la charge de chacune des parties les dépens exposés par elle en appel, les dépens de première instance restant répartis ainsi que décidé par le premier juge. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

Exposé du litige M. [C] [W] exerçant une activité de kinésithérapeute a souscrit le 8 septembre 1999 auprès de la société La Médicale devenue Generali Vie un contrat de prévoyance ayant notamment pour objet la prise en charge de toute incapacité temporaire totale ou partielle. Il a déclaré un sinistre le 8 octobre 2019 après avoir été victime d'une chute le 24 septembre 2019.Les arrêts de travail ont été prolongés jusqu'au 1er mars 2020. M. [W] a déclaré un second sinistre le 17 mars 2020 après avoir été victime d'une chute de vélo le 13 mars 2020. Il a joint l'attestation médicale contractuelle, le docteur [U] prescrivant un arrêt de travail du 17 mars au 28 mars 2020. Le 18 mars 2020, M. [W] écrivait à l'assureur lui indiquait qu'il y avait de son point de vue accident (genou et épaule gauche) et rechute (épaule droite opérée en novembre 2019) au sens du contrat, le remerciait de lui dire si un document spécifique devait être rempli à cet égard. Il ajoutait : 'Merci de me dire aussi s'il est possible de reprendre avant la fin de l'arrêt prescrit et comment faire dans ce cas là'. L'incapacité de travail a été totale du 17 mars au 30 juin 2020, partielle du 1er juillet au 29 juillet 2020 ( 60%),du 30 juillet au 26 octobre 2020 (50%). Le 17 avril 2020, l'assureur estimait que le sinistre du 8 octobre 2019 devait être considéré comme une rechute. M. [W] contestait cette analyse au vu de la décision de la Carpimko qui avait traité le sinistre non comme une rechute mais comme un nouvel arrêt de travail. L'assureur lui donnait raison le 29 juin 2020. Le 18 septembre 2020, le docteur [H] examinait M. [W] à la demande de l'assureur sur l'arrêt du 17 mars 2020 M. [W] relatait une chute en septembre 2019, un IRM le 17 octobre 2019, une opération le 25 novembre 2019, une chute de vélo le 13 mars 2020. M. [W] indiquait avoir repris son activité de kinésithérapeute, 'faire particulièrement attention actuellement '. Le médecin après prise en compte du certificat médical (contusion des deux épaules, entorse du genou gauche) des bilans des 12 et 26 mai 2020 concluait que l'incapacité temporaire totale était médicalement justifiée du 17 mars au 30 juin 2020, que l'incapacité temporaire partielle pouvait être considérée en cours à dater du 1er juillet 2020. Il ajoutait : 'Il ne peut pas être objectivement envisagé à ce jour de date pour une reprise totale de son travail au regard de l'incertitude diagnostique et évolutive des pathologies en cours.' Le 3 septembre 2021, le docteur [F] expertisait M. [W] à la demande de la Carpimko. Il estimait qu'il était inapte à la reprise de son activité professionnelle ni à plein temps, ni à temps partiel, serait apte au plus tôt fin année 2021. M. [W] relatait en mars un 'accident vie privée chute dans les escaliers'. Le 9 novembre 2021, le docteur [H] examinait de nouveau M. [W]. Il concluait qu'une incapacité temporaire totale était justifiée du 17 mars au 30 novembre 2021, qu'il était impossible d'envisager une date pour une reprise totale d'activité au regard de l'incertitude du diagnostic et évolutive des pathologies en cours. Des arrêts de prolongation de temps partiel ont été pris du 30 décembre 2021 jusqu'au 31 janvier 2022, à compter du 10 février jusqu'au 31 mars 2022, du 29 mars jusqu'au 29 avril 2022. Par courrier daté du 3 février 2022, le conseil de M. [W] a écrit à l'avocat de l'assureur, demandé versement d'une somme de 63 328,53 euros correspondant aux indemnités journalières de décembre 2021, janvier à avril 2022, puis entre août et décembre 2022. Le 17 mars 2022, l'assureur indiquait que l' expertise [H] n'avait pas permis à sa commission médicale de se prononcer sur la demande de l'assuré de reconnaissance d'une ITT après le 30 novembre 2021 jusqu'au 31 janvier 2022, puis d'une ITP du 1 er février au 31 mars 2022, qu'elle le missionnait de nouveau, était contrainte de surseoir. Le docteur [H] examinait M. [W] le 29 mars 2022.

MOTIVATION sur la nullité du contrat Generali Vie réitère sa demande de nullité du contrat. Elle reproche à M. [W] d'avoir fait de fausses déclarations sur les motifs des sinistres déclarés les 17 mars 2020, 31 août 2022, de n'avoir pas déclaré son changement de site d'exercice, de n'avoir pas déclaré qu'il avait été indemnisé par un autre assureur pour un risque qu'elle assurait, d' avoir ainsi modifié l'opinion du risque qu'elle pouvait se faire quant à l'indemnisation prévue. Elle lui reproche de ne lui avoir pas déclaré ses reprises d'activité. M. [W] demande la confirmation du jugement qui a rejeté la demande de nullité. Le tribunal a retenu que l'assureur ne démontrait pas que M. [W] avait fait de fausses déclarations sur les circonstances de la chute du 13 mars 2020 (sinistre déclaré le 17 mars 2020). L'article L. 113-8 du Code des assurances dispose : « Indépendamment des causes ordinaires de nullité ('), le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l'assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. L'article L.113-9 du Code des assurances dispose que l'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de l'assurance. Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après sinistre , l'indemnité est réduite à proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré lorsque cette réticence ou fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l' assureur L'appréciation de la portée de cette réticence ou fausse déclaration sur l'opinion du risque pour l'assureur doit se faire indépendamment des circonstances du sinistre. La fausse déclaration intentionnelle est sanctionnée par la nullité Le contrat d'assurance litigieux prévoit les obligations suivantes en cours d'adhésion : 'que devez vous déclarer Si tout ou partie des garanties objet du contrat sont ou viennent à être couvertes par une autre assurance, vous devez nous le déclarer en nous indiquant le nom de l'assureur et le montant des capitaux assurés. Vous devez également déclarer les modifications qui interviendraient dans cette autre assurance. Vous devez en outre nous déclarer en cours de contrat dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance et par lettre recommandée tout changement de statut et d'activité. Ces déclarations doivent être faites sous peine éventuelle des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L. 113-9 du Code des assurances.' Il énonce les obligations de l'assuré en cas de sinistre : '-Toute demande d'ouverture de droit à prestations est soumise pour acceptation à notre commission médicale. En cas d'arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie, vous devez, dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, nous adresser un formulaire de déclaration prévu à cet effet. Le non-respect de ce délai de déclaration peut entraîner la déchéance de la garantie pour l'événement considéré, sauf cas fortuit ou de force majeure. -Vous devez fournir, en complément, un certificat médical précisant la date du début de la maladie, sa nature ou la date de l'accident, ainsi que la nature et la localisation de vos blessures et lésions et leurs conséquences prévisibles; si l'arrêt de travail qui en découle est total ou partiel; la durée probable de celui-ci (en jours ou en mois). -Vous pouvez également joindre au dossier toute pièce que vous jugerez utile (radiographie, résultats d'analyses, etc). -Vous devez, par la suite, nous adresser chaque mois un certificat médical au vu duquel nous vous verserons les prestations après acceptation de notre commission médicale. Un dernier certificat nous sera adressé lors de la reprise totale de vos activités. C'est la production des pièces et certificats énumérés ci-dessus qui permettra le règlement des indemnités, après acceptation de notre commission médicale. Toute fausse déclaration, toute falsification de pièces faites par vous ou le(s) bénéficiaire(s) dans le but d'obtenir indûment des prestations entraîneront la déchéance de tout droit à l'indemnité, indépendamment de la responsabilité pénale que vous pourriez encourir. En cas de reprise partielle, vous devez immédiatement nous en avertir. Si vous bénéficiez d'une garantie Incapacité temporaire, option arrêt total ou partiel, les prestations continueront à vous être versées, mais leur montant sera réduit en proportion. Le refus de votre part de l'exercice de ce contrôle médical sans justification valable entraînera la déchéance de votre droit à indemnité. L'indemnité journalière est versée jusqu'à la reprise de votre activité professionnelle et au plus tard jusqu'à la consolidation de votre infirmité consécutive à un accident ou la chronicité de votre maladie. En cas d'option arrêt total ou partiel , l'indemnité sera proportionnelle à la diminution de votre activité. ' -sur le sinistre du 17 mars 2020 Generali Vie soutient que le fait que le docteur [F] le 3 septembre 2021 ait fait état d'un 'accident vie privée chute dans les escaliers' alors que l'assuré avait déclaré une chute de vélo à l'assureur ainsi qu'au Docteur [H] suffit à démontrer une déclaration inexacte faite de mauvaise foi. Le tribunal a retenu que l'erreur pouvait être le fait du médecin. La cour relève que le docteur [F] a expressément relevé que le dossier médical qui lui avait été remis était incomplet concernant notamment les arrêts de travail. Le tribunal a relevé à juste titre que les déclarations de l'assuré à l'assureur et au docteur [H] étaient identiques, que les docteurs [H] et [F] concordaient sur l'existence d'une ITT au minimum jusqu'au 30 novembre 2021. La discordance relevée n'est pas suffisante pour établir une déclaration inexacte de l'assuré faite de mauvaise foi. Le jugement sera donc confirmé de ce chef. -Sur le sinistre du 31 août 2022 Generali Vie fait valoir que la chute sur une boule de glace le 24 août 2022 est survenue opportunément quelques jours avant que le conseil de M. [W] ne la mette en demeure de régler les indemnités non versées en lien avec le sinistre antérieur. Elle relève que de nouvelles chutes surviennent chaque fois que nécessaire. Elle observe que les arrêts et certificats médicaux ne font jamais mention d'un état antérieur. La cour relève que l'assureur ne conteste pas avoir été destinataire des pièces contractuelles requises, ne justifie pas d'une décision de refus de la commission médicale. Il pouvait demander à M. [W] de se soumettre à un contrôle médical comme il l'a fait dans le cadre du sinistre antérieur où il a demandé à trois reprises au docteur [H] d'examiner l'assuré et de valider les arrêts de travail produits. Il appartenait à l'assureur s'il n'était pas convaincu par les certificats médicaux remis de demander des pièces complémentaires et d'imposer à l'assuré un contrôle médical. Il ne démontre nullement l'existence d'une fausse déclaration intentionnelle qui est seulement affirmée. -sur le changement de site d'exercice Il ressort du contrat que l'assuré doit 'déclarer en cours de contrat dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance et par lettre recommandée tout changement de statut et d'activité', que ces déclarations doivent être faites sous peine éventuelle des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L. 113-9 du Code des assurances. Generali Vie ne démontre pas que M.