Cour d'appel, ch.sociale-protec.sociale, 19 mai 2026 — n° 24/02112

PAR CES MOTIFS La cour, par arrêt public et contradictoire : CONFIRME le jugement RG n°23/00094 rendu le 26 mars 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence en toutes ses dispositions, CONDAMNE M. [K] [Z] aux dépens de l'appel. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, présidente et par Mme Chrystel ROHRER, cadre greffier. Le cadre greffier Le président

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE M. [K] [Z] a été placé en arrêt de travail du 23 mars 2019 au 3 mai 2020 pour maladie puis du 3 novembre 2020 jusqu'au 22 avril 2022 en raison d'un accident du travail. Il a bénéficié d'indemnités journalières entre mars 2019 et avril 2022. Dans le cadre d'une enquête du département de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de lutte contre la fraude, l'assuré a été entendu le 3 août 2022. Puis, par courrier recommandé en date du 25 octobre 2022, la CPAM de la Drôme a notifié à M. [Z] un indu d'un montant de 13 404,51 euros correspondant à la récupération des indemnités journalières versées entre mars 2019 et avril 2022, l'assuré ayant effectué une activité non-autorisée pendant son arrêt travail. Dans un courrier du même jour, la caisse a informé M. [Z] que ces faits l'exposaient à une pénalité financière. Cette dernière, d'un montant de 9 000 euros, lui était notifiée par courrier du 27 décembre 2022. M. [Z] a contesté par courrier en date du 15 décembre 2022, l'indu reproché et la pénalité prononcée, auprès de la commission de recours amiable, laquelle rejetait son recours le 20 février 2023. Par recours des 15 février et 20 mars 2023, M. [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valence d'une contestation de la pénalité notifiée le 27 décembre 2022 et d'une contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable concernant l'indu. Par jugement du 26 mars 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a : - ordonné la jonction des deux dossiers, - constaté la reconnaissance de dette de M. [Z] au titre des indus et l'accord des parties, signé hors audience, relativement aux délais de paiement pour apurement de la dette, - conféré force exécutoire à cet accord et condamné M. [Z] à rembourser à la CPAM de la Drôme la somme de 13 404,51 euros (indus d'indemnités journalières) selon les modalités suivantes : . 89 mensualités . règlement de la première le 5 février 2024 d'un montant de 204,51 euros, . règlement des mensualités suivantes du 5 mars 2024 au 5 juin 2031 selon montant unitaire de 150 euros, - rappelé qu'à défaut de paiement d'une seule mensualité totalement ou partiellement, l'intéressé sera déchu du bénéfice de ce délai est contraint à payer l'intégralité du solde dû, la présente valant titre exécutoire, - jugé la fraude avérée et la pénalité financière adaptée en son montant au fait de l'espèce, - condamné M. [Z] à payer à la CPAM une pénalité financière de 9 000 euros, - débouté l'intéressé de toutes ses prétentions ; - condamné l'intéressé aux entiers dépens. Le tribunal a retenu que : - sur le fond, l'assuré ayant signé une reconnaissance de dette et un engagement de règlements échelonnés, il a ainsi reconnu l'indu en son principe et en son montant ; - sur la pénalité financière, le litige concerne exclusivement la notion de fraude et de proportionnalité de la pénalité aux faits frauduleux reprochés et a relevé que l'intéressé a perçu pendant ses périodes d'arrêt de travail, des sommes à hauteur de 31 458 euros, montant qui résulte d'une activité professionnelle ne serait-ce qu'indirecte, et corroborée par l'enquête de la CPAM ainsi que par les achats réalisés par l'intéressé lui-même de matériaux auprès d'enseignes de bricolage. Le tribunal relevait également des sorties récurrentes non autorisées du département et du territoire national de l'assuré ce qui excluait toute bonne foi et caractérisait la fraude, la pénalité infligée apparaissant, dès lors, proportionnelle tant au regard de la fraude que des montants sujets à répétition. Le 5 juin 2024, M. [Z] a interjeté appel de cette décision. Les débats ont eu lieu à l'audience du 24 février 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 19 mai 2026. EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES M.

MOTIVATION 1. La fraude est définie par l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ainsi que par l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au présent litige, ce dernier visant spécifiquement la procédure à suivre dans son point VII en cas de fraude. Ainsi, l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que : « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : (') 5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle'.». De son côté, l'article L. 114-17-1 prévoyait, dans sa version applicable au litige, : « I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; (') II.-La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (') III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité. En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. (') VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V (ndr : commission des pénalités), 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ; 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;('). 2. En l'espèce, M. [Z] ne conteste pas avoir perçu des revenus pour une activité professionnelle alors qu'il continuait à percevoir des indemnités journalières, sans autorisation médicale pour le faire. Cette situation apparaît conforme à la définition de la fraude telle qu'elle a été posée par l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale et la CPAM était donc fondée à appliquer à la situation de M. [Z] les dispositions dérogatoires du VII de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale lui permettant de ne pas solliciter l'avis de la commission des pénalités avant de prononcer une pénalité financière à son encontre mais simplement après l'avis du directeur général de l'[1] daté du 21 décembre 2022 (pièce 3 de l'intimée). 3. M. [Z] estime que la pénalité prononcée n'est pas proportionnée à sa situation. Toutefois, la fraude a duré pendant près de trois années, et il en a tiré un bénéfice à hauteur de 31 458 euros, étant précisé qu'il est sorti à 18 reprises du département sans autorisation, y compris pour se rendre à l'étranger. 4. Dès lors, au regard de ces éléments, le montant de la pénalité apparaît parfaitement proportionné et le jugement sera intégralement confirmé. M. [Z] succombant à l'instance, sera condamné aux entiers dépens.