Cour d'appel, 3e chambre sociale, 21 mai 2026 — n° 23/01183

PAR CES MOTIFS , la Cour, Infirme le jugement en toutes ses dispositions, Statuant à nouveau, Confirme la décision de la commission de recours amiable près la CPAM de l'Hérault en date du 24 janvier 2020, Déboute M. [S] de sa demande de condamnation de la CPAM de l'Hérault à verser à M. [L] [S] les indemnités journalières du 1er juin 2019 au 30 novembre 2019 et de l'ensemble de ses demandes, Condamne M. [S] aux dépens. LE GREFFIER LE PRESIDENT

* * * EXPOSÉ DU LITIGE : Placé en arrêt de travail à compter du 4 décembre 2017, M. [L] [S] a perçu, à l'issue du délai de carence de 3 jours, des indemnités journalières de la Caisse primaire d'assurance maladie (ci-après la CPAM) de l'Hérault jusqu'au 31 mai 2019. Par décision notifiée le 24 mai 2019, la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à l'assuré que le médecin conseil a estimé qu'il présentait un état d'invalidité réduisant des 2/3 au moins sa capacité de travail ou de gain justifiant son classement en catégorie 1 et le versement d'une pension d'invalidité à compter du 1er juin 2019. Le 1er juin 2019, le docteur [V] a prescrit à M. [S] un certificat médical d'arrêt de travail initial au titre d'une tendinopathie de l'épaule gauche. M. [L] [S] a présenté des arrêts de travail successifs au titre de cette maladie pour la période du 1er juin au 30 novembre 2019. Par décision du 29 novembre 2019, la CPAM de l'Hérault a refusé à M. [L] [S] le service des indemnités journalières à compter du 1er juin 2019, au motif ainsi énoncé : "un assuré bénéficiaire de l'invalidité qui ne reprend pas son travail entre la mise en invalidité et un arrêt de travail prescrit pour une autre pathologie ne peut prétendre au versement d'indemnités journalières. Les conditions d'ouverture de droits administratifs ne sont pas remplies". Le 6 décembre 2019, M. [L] [S] a saisi la Commission de recours amiable. Par décision notifiée le 24 janvier 2020, celle-ci a confirmé le refus opposé par la caisse. Par requête en date du 25 juin 2020, M. [L] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier d'un recours formé à l'encontre de cette décision. Par jugement du 16 janvier 2023, le tribunal après avoir notamment retenu que la caisse reconnaît que l'arrêt de travail a été prescrit pour une pathologie distincte de celle ayant justifié sa mise en invalidité à compter du 1er juin 2019, que la caisse primaire d'assurance maladie ne prétend ni que l'affection ayant motivé l'arrêt de travail aurait été stabilisé ni que l'assuré aurait été en capacité de continuer à reprendre le travail à la date de prescription de cet arrêt et que l'arrêt à compter du 1er juin est médicalement justifié, rien ne s'oppose à ce que le versement d' indemnités journalières se cumule avec la perception de la pension d'invalidité, a statué comme suit : Dit que M. [L] [S] remplit les conditions pour bénéficier des indemnités journalières du 1er juin 2019 au 30 novembre 2019, Annule la décision de la commission de recours amiable près la CPAM de l'Hérault en date du 24 janvier 2020, Condamne la CPAM de l'Hérault à verser à M. [L] [S] les indemnités journalières du 1er juin 2019 au 30 novembre 2019, Rejette les autres demandes des parties, plus amples ou contraires, Condamne la CPAM de l'Hérault aux éventuels dépens. Par lettre recommandée avec accusé de réception du 24 février 2023 reçue au greffe le 27 février 2023, la CPAM de l'Hérault a interjeté appel du jugement. L'affaire a été appelée à l'audience du 05 mars 2026. ' Aux termes de ses écritures soutenues oralement à l'audience par son représentant, la CPAM de l'Hérault demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris, de dire et juger que la Caisse a refusé à bon droit à M. [L] [S] le service des indemnités journalières à compter du 01 juin 2019 et de débouter l'intéressé des fins de sa demande. La caisse soutient pour l'essentiel qu'il ressort des dispositions des articles L. 341-3 et R. 341-8 du code de la sécurité sociale que lorsqu'un assuré est indemnisé au titre d'un arrêt maladie et que le service médical justifie une mise en invalidité, le versement des indemnités journalières est supprimé au bénéfice du versement d'une pension, les deux ne pouvant se cumuler.

MOTIVATION DE LA DÉCISION Selon l'article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015, applicable au litige, pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie, l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations, au sens de l'article L. 242-1, au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé. Selon les articles R. 313-1 et R. 313-3 du même code, le premier, dans sa rédaction issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, le second dans sa rédaction issue du décret n° 2015-86 du 30 janvier 2015, applicables au litige, pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, l'assuré social doit justifier, au jour de l'interruption de travail, soit que le montant des cotisations dues au titre de l'assurance maladie assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence, soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. En l'espèce, il est constant que du 4 décembre 2017 au 31 mai 2019, M. [S] a été pris en charge au titre de l'assurance maladie. La caisse appelante justifie qu'au 9 mai 2019, le médecin conseil a émis un avis défavorable d'ordre médical à la poursuite de l'arrêt de travail et a considéré l'état de santé de l'assuré stabilisé (pièce n°5). Le 24 mai 2019, la caisse a notifié à M. [S] son placement en invalidité réduisant des 2/3 au moins sa capacité de travail ou de gain, justifiant son classement en catégorie 1, et l'octroi d'une pension d'invalidité à compter du 1er juin 2019. À cette même date, 1er juin 2019, le médecin traitant de l'assuré a prescrit un nouvel arrêt de travail initial au titre d'une tendinopathie de l'épaule gauche. Si M. [S] allègue que la pension d'invalidité ne lui aurait été attribuée qu'au titre de l'affection de son épaule droite, et fait valoir qu'il a été arrêté à compter du 1er juin 2019 pour une affection distincte concernant son épaule gauche, en sorte que son état n'était en aucun cas stabilisé à ce titre, force est de relever que l'assuré faisait expressément valoir dans une correspondance adressée le 6 décembre 2019 à la CPAM qu'il était en arrêt le 7 février 2019 en raison d'une 'tendinopathie chronique des deux épaules' et joignait à son envoi un certificat de son médecin traitant en ce sens, que la caisse verse aux débats (pièce n°9). L'attribution de la pension d'invalidité au profit de M. [S] étant advenue au constat de la stabilité de son état de santé, en ce compris la tendinopathie de son épaule gauche, M. [S] n'est pas fondé à soutenir que l'arrêt de travail qui lui a été prescrit le 1er juin 2019 reposerait sur une affection qui n'a pas été prise en compte par le médecin conseil le 9 mai 2019. Faute de pouvoir justifier au 1er juin 2019, qu'il avait exercé une activité professionnelle ou qu'il avait été indemnisé par pôle emploi depuis la décision de la caisse de lui attribuer une pension d'invalidité en raison de la stabilité de son état de santé, M. [S] ne remplissait pas les conditions administratives d'ouverture des droits aux prestations en espèces de l'assurance maladie, de sorte que les indemnités journalières versées du chef de cet arrêt de travail ne lui étaient pas dues. Le jugement sera infirmé en ce qu'il a annulé la décision de la commission de recours amiable du 24 janvier 2020 et condamné la CPAM de l'Hérault à verser à M. [S] les indemnités journalières du 1er juin 2019 au 30 novembre 2019. L'assuré supportera les dépens de première instance et d'appel.