Cour d'appel, ch.protection sociale 4-7, 28 mai 2026 — n° 25/00826

PAR CES MOTIFS La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Chartres en date du 20 décembre 2024 en toutes ses dispositions, Statuant à nouveau et y ajoutant, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir à payer à Mme [P] [Q] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir aux dépens d'appel. Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute. La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente

EXPOSÉ DU LITIGE Mme [P] [Q] a été en arrêt de travail, à compter du 6 avril 2017 jusqu'au 25 avril 2020, en raison d'un syndrome défilé thoraco brachial droit, reconnu au titre d'une affection longue durée (ALD) en application de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Du 26 avril 2020 au 25 avril 2021, Mme [Q] a repris son emploi à temps partiel pour motif thérapeutique. Elle a perçu des indemnités journalières de sécurité sociale dans le cadre de cette affection longue durée jusqu'au 25 avril 2021. Mme [Q] bénéficie de la reconnaissance de travailleur handicapée depuis le 14 janvier 2021. Le 4 janvier 2022, un arrêt de travail initial a été prescrit à Mme [Q] au titre d'une fibromyalgie, indemnisé jusqu'au 7 janvier 2022. Le 10 janvier 2022, elle s'est vue prescrire un nouvel arrêt de travail « initial » au titre d'une fibromyalgie qui a été prolongé jusqu'au 9 juillet 2022 et indemnisé après trois jours de carence. Par avis du 16 août 2022, le médecin conseil de la caisse a estimé que l'arrêt de travail de Mme [Q] n'était plus médicalement justifié à compter du 10 janvier 2022. La caisse a informé, par courrier du 30 août 2022, l'assurée que son arrêt de travail du 10 janvier 2022 n'était pas indemnisable, précisant : « Selon la règlementation en vigueur, vous devez justifier d'une reprise de travail d'au moins une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d'indemnités journalières en rapport avec cette pathologie. » Par courrier du 31 août 2022, Mme [Q] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse. La caisse a par courrier, informé l'assurée de la décision prise par la commission de recours amiable, dans sa séance du 23 mai 2023, aux termes de laquelle sa demande a été rejetée sur le fondement de l'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale, cette dernière ne remplissant plus les conditions administratives pour pouvoir être indemnisée. Les arrêts de travail se sont poursuivis jusqu'au 28 février 2023 inclus, Mme [Q] n'ayant plus reçu d'indemnités journalières à ce titre compte tenu de la décision de la caisse. Mme [Q] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par jugement du 20 décembre 2024 a : -ordonné à la caisse de verser à Mme [Q] les indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 09 juillet 2022 jusqu'au 30 décembre 2022, -condamné la caisse à verser à Mme [Q] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, -condamné la caisse aux entiers dépens de la procédure. La caisse a relevé appel de cette décision. L'affaire a été plaidée à l'audience du 1er avril 2026. Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir demande à la cour : -d'infirmer le jugement rendu le 20 décembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres, Par conséquent, -de confirmer la décision de refus de prise en charge de l'arrêt de travail à compter du 10 janvier 2022, -de rejeter le recours et les demandes de Mme [Q]. Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [Q] demande à la cour de : - de confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a ordonné à la caisse de lui verser les indemnités journalières pour les arrêts postérieurs au 09 juillet 2022 jusqu'au 28 février 2023, -de condamner la caisse à lui verser 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION Sur la demande d'indemnisation des arrêts de travail du 9 juillet 2022 au 28 février 2023 La caisse rappelle que le 4 janvier 2022, le docteur [M] a prescrit à Mme [Q] un arrêt de travail initial au titre d'une pathologie sans rapport avec une affection longue durée, cet arrêt de travail ayant pris fin le 7 janvier 2022. Cet arrêt a été traité comme un arrêt de travail initial et a donné lieu au retrait de trois jours de carence sur l'indemnisation de Mme [Q]. Elle ajoute qu'un autre arrêt de travail a été prescrit à l'assurée le 10 janvier 2022 et a également donné lieu au retrait de trois jours de carence sur l'indemnisation de cette dernière, la mention « initial » figurant sur ce certificat. La caisse indique qu'aux trois jours de carence se sont ajoutés les deux jours du week-end non indemnisés entre les arrêts, à savoir les 8 et 9 janvier 2022. La caisse ajoute que Mme [Q] a fait parvenir le 21 octobre 2022 un arrêt de travail de prolongation du 10 janvier 2022 annulant et remplaçant l'arrêt de travail initial. La caisse précise que le médecin conseil a décidé que Mme [Q] pouvait reprendre le travail à compter du 10 janvier 2022 et qu'ayant indemnisé cette dernière jusqu'au 9 juillet 2022, elle a décidé de ne pas lui verser les cinq jours manquants. Elle ajoute que Mme [Q] n'aurait plus dû être indemnisée à compter du 7 janvier 2022 et que l'indu perçu s'élève à 6 546,84 euros. La caisse rappelle que l'avis de son médecin conseil s'impose à elle en application de l'article L. 351-2 du code de la sécurité sociale et que l'indemnisation perçue par l'assurée à compter du 10 janvier 2022 n'était pas due. La caisse précise ne pas avoir procédé à cette régularisation précisant être « consciente que le trop versé a été causé par la lenteur de son service médical ». Elle estime que la décision de cesser l'indemnisation de l'arrêt de travail de Mme [Q] à la date du 9 juillet 2022 est justifiée. De son côté, Mme [Q] rappelle que son recours devant le tribunal judiciaire portait sur le refus de prise en charge par la caisse des arrêts de travail entre le 10 janvier 2022 et le 9 juillet 2022 et ceux postérieurs, jusqu'au 28 février 2023 au motif invoqué par la caisse qu'elle ne justifierait pas avoir repris le travail durant une année pour bénéficier d'une prise en charge de cette période au titre de l'affection longue durée. Elle rappelle que le médecin conseil ne l'a pas examinée et que l'arrêt de travail du 10 janvier 2022 ne concerne pas la même pathologie que celle ayant donné lieu à l'affection longue durée. Elle rappelle qu'il résulte des dispositions applicables en matière d'ALD, que les indemnités journalières peuvent être servies pendant trois années à compter de l'arrêt initial, le calcul se faisant de date à date. Elle précise qu'il ressort du certificat médical du 28 novembre 2022 qu'elle a été soignée pour « syndrome défilé thoraco brachial droit d'avril 2017 jusqu'au 26 avril 2021 et pour une fibromyalgie du 04 janvier 2022 jusqu'à ce jour. » Elle précise que les examens complémentaires réalisés ont permis de diagnostiquer une fibromyalgie et ajoute que les arrêts de travail à compter du 4 janvier 2022 ne mentionnent pas que cette maladie est en lien avec l'ALD. Elle en conclut qu'il s'agit de deux pathologies distinctes de sorte que les arrêts de travail pour fibromyalgie depuis le 4 janvier 2022 et ceux pour le même motif à compter du 10 janvier 2022 jusqu'au 28 février 2023 sont indemnisables sans avoir à tenir compte des délais d'indemnisation précédents qui concernaient une autre affection. Elle ajoute que même à considérer que les arrêts de travail à compter du mois de janvier 2022 constitueraient des arrêts de travail pour la même pathologie que l'ALD, ce qui n'est pas démontré selon elle, elle a repris son travail dans le cadre d'un temps partiel thérapeutique dès le 28 janvier 2020, précisant qu'une reprise de travail pendant un an, y compris à temps partiel thérapeutique, sans nouvel arrêt pour l'ALD concernée permet de rouvrir une nouvelle période d'indemnisation de trois ans. Enfin, elle expose que les décisions contestées invoquent comme motif de refus d'indemnisation le fait qu'elle ne justifie pas d'une reprise du travail durant un délai d'une année. Il n'est pas mentionné le fait que le médecin conseil aurait estimé que les arrêts de travail depuis le 10 janvier 2022 n'étaient plus médicalement justifiés. Mme [Q] indique que la caisse ne peut modifier a posteriori les motifs des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable. Elle ajoute qu'elle n'a jamais été convoquée par le médecin conseil en août 2022. Elle précise que l'avis du médecin conseil produit est lapidaire et résulte d'un document de liaison médico-administrative, précisant que le médecin conseil s'est prononcé par rapport son ALD de 2017 et non par rapport à la fibromyalgie ayant donné lieu aux arrêts à compter de janvier 2022. Sur ce, L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose : 'L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. L'article L. 323-1 du même code indique : « L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après : 1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ; 2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé. » L'article R. 323-1 du code de la sécurité sociale précise : « Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 : 1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ; 2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ; 3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; 4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360. » En l'espèce, il est constant que par courrier du 30 août 2022, la caisse a indiqué à Mme [Q] : « Votre arrêt de travail a atteint la durée maximale de trois ans le 25 avril 2020. Le service médical vous a accordé une reprise à temps partiel thérapeutique d'une année supplémentaire maximale au sens de l'article L. 323-1 1er et R. 323-3 du 26/04/2020 au 25/04/2021.