Tribunal judiciaire, ctx protection sociale, 19 juin 2026 — n° 23/01197

EXPOSE DU LITIGE Mme [N] [D] [B] épouse [F] a été placée en arrêt de travail à compter du 17 juillet 2020, pour « myélopathie cervicarthrosique + syndrome anxiodépressif ». Cet arrêt de travail a été prolongé jusqu’au 1er mars 2022. Par courrier du 7 février 2022, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a notifié à Mme [F] que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et que par conséquent, elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 1er mars 2022. Par courrier du 19 février 2022, expédié le 21 février 2022, Mme [F] a contesté la décision selon laquelle son arrêt de travail n’est pas justifié à compter du 1er mars 2022. Un arrêt de travail de prolongation a été prescrit à Mme [F] le 1er mars 2022 pour « fibromyalgie + syndrome fatigue chronique ». Deux arrêts de travail de prolongation ont été pris en date du 30 mars 2022 et du 29 avril 2022 pour « fibromyalgie – avec syndrome de fatigue chronique », transmis le jour même à la caisse par [M]. Le Dr [Y] a rédigé un arrêt de travail rectificatif, initial, daté du 29 avril 2022 pour « fibromyalgie et syndrome fatigue chronique », qu’il a transmis au médecin conseil de la caisse par courrier du 30 juin 2022, dans lequel il indique : « Sur l’original en date du 29.04.2022 pour un arrêt jusqu’au 29.07.2022, j’avais noté par erreur « prolongation » alors que j’aurais dû noter « initial ». Sur l’avis rectificatif je note bien « initial » pour un autre motif médical que pour les avis d’arrêt précédents ; à savoir actuellement : Fibromyalgie et Syndrome de fatigue chronique ». Cet arrêt à été prolongé à plusieurs reprises, et ni l’arrêt du 29 avril 2022, ni ses prolongations n’ont été pris en charge par l’assurance maladie. Par lettres recommandées du 5 août 2022 et du 14 novembre 2022, Mme [F], par l’intermédiaire de son conseil, a mis en demeure la CPAM des Hauts-de-Seine de procéder au paiement des indemnités journalières à la suite de la transmission de l’arrêt de travail initial rectificatif. Par courriel du 24 novembre 2022, la CPAM des Hauts-de-Seine a répondu que l’absence de versement résultait de la décision du 7 février 2022 indiquant que l’arrêt de travail prescrit à l’assurée n’était plus médicalement justifié, que cette décision avait été contestée et que la commission médicale de recours amiable avait rejeté la contestation par décision notifiée le 16 septembre 2022. Par lettre du 5 janvier 2023, la CPAM des Hauts-de-Seine a indiqué que le refus objet de la contestation étant une décision de la commission médicale de recours amiable, il convenait de s’adresser au tribunal judiciaire. Par courrier recommandé du 2 février 2023, expédié le 3 février 2023 et reçu le 6 février 2023, Mme [D] [B] a saisi la commission de recours amiable afin de contester l’absence de versement d’indemnités journalières à compter du 1er mars 2022, pour ses arrêts de travail prescrits pour sa fibromyalgie. Par lettre du 6 mars 2023, la CPAM des Hauts-de-Seine a indiqué que les indemnités journalières ne pouvaient pas être réglées en conséquence de la décision du 7 février 2022, qui a été confirmée par la commission médicale de recours amiable. Par requête datée du 31 mai 2023 et expédiée le 1er juin 2023, Mme [D] [B] épouse [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.

MOTIFS DE LA DECISION Sur la fin de non-recevoir La caisse soulève la forclusion en indiquant que Mme [D] [B] a été informée de la décision de la commission médicale de recours amiable prise en sa séance du 2 juin 2022, par notification dont elle a accusé réception le 16 septembre 2022. Mme [D] [B] soutient quant à elle avoir fait un recours amiable le 2 février 2023 sur l’absence de versement d’indemnité journalière concernant un nouvel arrêt de travail en date du 29 avril 2022, et qu’il s’agit donc d’un recours distinct de celui formé en 2022. Sur ce, L’article 122 du code de procédure civile dispose que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, tel le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée. Il résulte de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale que les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. En l’espèce, par notification datée du 13 septembre 2022, reçue par Mme [F] le 16 septembre 2022, il lui a été indiqué qu’à la suite de son recours du 18 février 2022, la commission médicale de recours amiable a examiné son dossier lors de sa séance du 2 juin 2022 et a confirmé la décision du 7 février 2022 lui refusant le bénéfice des indemnités journalières à compter du 1er mars 2022. Mme [F] justifie d’une deuxième contestation devant la commission médicale de recours amiable, qu’elle lui a adressée le 3 février 2023. Celle-ci ne vise pas à contester la décision du 7 février 2022, mais l’absence de versement des indemnités journalières à la suite des arrêts de travail pour fibromyalgie. Le tribunal relève que les arrêts de travail à compter du 1er mars 2022 sont pour un motif médical autre que les arrêts de travail antérieurs à cette date, et que le Dr [Y] a rédigé un arrêt de travail initial rectificatif à compter du 29 avril 2022, qu’il a adressé à la caisse. La caisse a répondu par mail du 24 novembre 2022, puis par courrier du 5 janvier 2023, à la mise en demeure du 14 novembre 2022, demandant le versement des indemnités journalières à la suite des arrêts de travail pour fibromyalgie. La caisse estime que ses réponses font suite à la décision du 7 février 2022, devenue définitive en l’absence de saisine du tribunal dans le délai de deux mois consécutif à la notification de la décision de la [1] réalisée le 16 septembre 2022. Or, les arrêts de travail à compter du 1er mars 2022 sont prescrits pour fibromyalgie, alors que la décision du 7 février 2022 par laquelle le médecin conseil a retenu que les arrêts n’étaient plus médicalement justifiés est intervenue pour des arrêts de travail prescrits pour « myélopathie cervicarthrosique + syndrome anxiodépressif ». Ainsi, le tribunal relève que la caisse a rendu une décision distincte, par son mail du 24 novembre 2022 et son courrier du 5 janvier 2023, concernant les arrêts prescrits pour fibromyalgie. En l’absence de notificatif des voies et délais de recours, la saisine de la [1] intervenue le 3 février 2023 n’était pas forclose. La [1] ayant reçu la contestation le 6 février 2023, elle avait jusqu’au 6 avril pour se prononcer. En conséquence, la saisine du tribunal, en date du 1er juin 2023, n’est pas forclose. Elle sera déclarée recevable. Sur le refus de prise en charge de l’arrêt de travail Mme [D] [B] fait valoir que si initialement elle était atteinte d’une « myélopathie cervicarthrosique et syndrome anxiodépressif », elle a ensuite été en arrêt de travail pour « fibromyalgie + syndrome de fatigue chronique ». Elle rappelle que le Dr [Y] a établi un arrêt de travail initial rectificatif à compter du 29 avril 2022. La caisse répond que si la demanderesse évoque une nouvelle pathologie, le service médical a été interrogé et a fait valoir que « les arrêts de travail du 01/03/2022 au 16/07/2023 sont prescrits avec la même pathologie que les arrêts 17/07/2020 avec avis de reprise de travail au 01/03/2022 singé par le médecin-conseil en date du 31/01/2022. » Elle soutient que c’est bien au titre des symptômes de la fibromyalgie qu’ont été prescrits les arrêts de travail depuis le début, relevant que les cervicalgies sont liées à la fibromyalgie. Elle souligne que l’ensemble de ces arrêts de travail ont été indemnisés au titre de l’affection de longue durée, pathologie pour laquelle elle a d’ailleurs été mise en invalidité. Sur ce, L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin selon les règles définies par l’article L.162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique de continuer ou de reprendre le travail. L’article 146 du code de procédure civile prévoit qu’une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver. En l’espèce, il ressort de l’arrêt de travail initial en date du 17 juillet 2020 que Mme [F] a été placée en arrêt pour « myélopathie cervicarthrosique + syndrome anxio dépressif ». Sont versés aux débats plusieurs avis d’arrêt de travail de prolongation, en date du 1er septembre 2020, du 2 décembre 2020, du 2 mars 2020, du 1er juin 2021, du 1er septembre 2021, du 1er décembre 2021 pour « myélopathie cervicarthrosique + syndrome anxio dépressif », ou « cervicarthrose avec irradiations (…) + syndrome anxio dépressif ». L’affection longue durée qui a été prise en charge l’a été pour une myélopathie cervicarthrosique C5 C6 sciatalgie bilatérale. Le rapport médical initial de contrôle d’arrêt de travail, lors duquel le médecin conseil a estimé que l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié, concerne une myélopathie. Les arrêts de travail à compter du 1er mars 2022 sont prescrits pour fibromyalgie. Mme [F] soutient que la myélopathie et la fibromyalgie sont des maladies différentes et produit aux débats un article sur chacune des maladies, extraits respectivement du site de la Pitié Salpêtrière et du site du Vidal. Au regard de la modification de diagnostic entre les arrêts de travail antérieurs au 1er mars 2022, et ceux qui sont intervenus à compter de cette date, du fait que tous les arrêts antérieurs et autres documents médicaux (notamment octroyant l’ALD) font état d’une myélopathie, et du différend médical opposant Mme [F] et la caisse sur la différence entre la myélopathie et la fibromyalgie, il convient d’ordonner une expertise médicale. Celle-ci sera ordonnée selon les modalités prévues au dispositif, aux fins de déterminer si les motifs des arrêts de travail à compter du 1er mars 2022 et plus particulièrement du 29 avril 2022 sont différents des motifs justifiant les arrêts de travail antérieurs, et si les arrêts de travail à compter du 29 avril 2022 sont médicalement justifiés. Il convient d’ici au dépôt de l’expert de surseoir à statuer au fond et de réserver les dépens, ainsi que la demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Compte-tenu de l’ancienneté du litige, il convient d’ordonner l’exécution provisoire en application de l’article R. 142-10-6 al 1 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, REJETTE la fin de non-recevoir soulevée par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ; DÉCLARE recevable le recours de Mme [N] [D] [B] épouse [F] ; AVANT DIRE DROIT, ORDONNE une expertise médicale sur pièces et commet pour y procéder : Le Dr [X] [P] [Adresse 3] à [Localité 4] [Courriel 1] Qui pourra se faire assister de tout spécialiste de son choix avec pour mission de : - consulter les pièces du dossier qui lui seront transmises directement par les parties et leurs médecins conseils ; - procéder à l'examen sur pièces du dossier de Mme [N] [D] [B] épouse [F] ; - s'entourer de tous renseignements et après avoir consulté tous les documents médicaux utiles et notamment les constats résultant de l'examen clinique de l'assurée ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien-conseil justifiant sa décision ; - dire si, à la date du 29 avril 2022, Mme [N] [D] [B] était atteinte d'une pathologie distincte de celle étant mentionnée sur le certificat médical initial du 17 juillet 2020 à savoir une myélopathie cervicarthrosique ; - dire si l'arrêt de travail initial du 29 avril 2022 pour fibromyalgie était médicalement justifié ; ORDONNE au service médical de la caisse d’adresser exclusivement par courriel ou par lettre simple ou suivie dans un délai maximum de 15 jours à compter de la notification de la présente, à l’expert et au conseil de Mme [N] [D] [B] épouse [F] l’ensemble des éléments médicaux la concernant (certificat médical initial, certificats de prolongation, certificat de nouvelle lésion éventuelle, décision de consolidation et de séquelles, rapport d’évaluation, avis rendus...) ; ORDONNE également à Mme [N] [D] [B] épouse [F] d’adresser à l’expert et au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ([Courriel 2]) exclusivement par courriel ou par lettre simple ou suivie et dans le délai d’1 mois suivant celui imparti à la caisse, toute pièce ou avis qui lui semblerait utile ; RAPPELLE qu’en vertu des dispositions de l’article 160 du code de procédure civile, les parties peuvent être convoquées par le technicien désigné par le juge afin d’accomplir la mission qui lui a été confiée ; RAPPELLE qu'en vertu des dispositions de l'article 11 du code de procédure civile " les parties sont tenues d'apporter leurs concours aux mesures d'instruction, sauf au juge à tirer toute conséquence d'une abstention ou d'un refus " ; FIXE à la somme de 1.000 euros le montant prévisionnel des honoraires de l'expert ; RAPPELLE qu'en tout état de cause les frais résultant de cette expertise seront pris en charge par la caisse nationale d'assurance maladie en application de l'article L142-11 du code de la sécurité sociale ; DIT que l'expert devra adresser un rapport écrit au greffe du présent tribunal dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission ; DIT qu'il en adressera directement copie aux parties et au médecin conseil de la société ; ORDONNE un sursis à statuer ; DIT que le dossier sera rappelé à l'audience dès le dépôt des conclusions d'une des parties après rapport de l'expert désigné, sauf aux parties à accepter une procédure sans audience ou à la demanderesse à se désister de son action ; RÉSERVE les dépens, la demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et toutes autres demandes au fond ; ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement. Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Stéphane DEMARI, Greffier, présents lors du prononcé. LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,