Tribunal judiciaire, ctx protection sociale, 19 juin 2026 — n° 24/00063

EXPOSE DU LITIGE Par décision du 30 mars 2011, la caisse primaire d’assurance maladie (la caisse) du Calvados a pris en charge, au titre de la législation professionnelle, la maladie - une névralgie cervico brachiale du 11 octobre 2010, déclarée par Mme [Z] [R] épouse [Q] (sinistre n°103011763). L’état de santé de l’assurée a été déclaré guéri au 12 octobre 2010 puis, a été déclaré consolidé le 31 mai 2016 après une rechute survenue le 17 mars 2016. Suivant décision du 30 mars 2011, la caisse a pris en charge, au titre de la législation sur les risques professionnels, la maladie - une sciatique lombalgie du 11 octobre 2010, déclarée par Mme [Z] [Q] (sinistre n°101011765). L’état de santé de l’assurée a été déclaré consolidé le 29 juin 2012 puis, le 31 mai 2016 après une rechute survenue le 17 mars 2016. Le 12 mai 2016, la caisse a attribué à titre temporaire à l’assurée une pension d’invalidité à compter du 1er juin 2016 au motif que « le médecin conseil a estimé que vous présentez un état d’invalidité réduisant des 2/3 au moins votre capacité de travail ou de gain justifiant votre classement dans la catégorie 2. » Le 19 juin 2023, Mme [A] [B], médecin généraliste, a complété un formulaire intitulé : « accidents du travail et maladies professionnelles, protocole pour soins après consolidation définis et prescrits par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil ». Elle a renseigné les maladies professionnelles suivantes : « scapulalgie droite (n°105011761), névralgie cervico brachiale (n°103011763), lombosciatalgie (n°101011765) » et a précisé qu’il s’agissait d’une prolongation des soins depuis le 01/06/2020. La praticienne a mentionné, au titre des soins nécessaires, de la kinésithérapie dispensée dans un centre de rééducation libéral et, au titre de la névralgie cervico brachiale, une cure thermale avec hospitalisation ainsi que l’accès à un centre antidouleur du 2 juin 2023 au 2 juin 2026. Le 10 juillet 2023, la caisse a notifié à Mme [Q] un refus à sa demande de prise en charge de soins après consolidation pour ce qui concerne la scapulalgie droite (sinistre n°105011761) au motif que cette maladie du 11 octobre 2010 n’a pas été prise en charge au titre de la législation professionnelle. Le 23 août 2023 (dossier n°103011763 : névralgie cervicobrachiale), la caisse a informé Mme [Q] que sa demande de prise en charge de soins après consolidation était partiellement acceptée dans les termes suivants : « (…) Ces soins ont été définis par un protocole établi par votre médecin traitant en accord avec le médecin de l’Assurance maladie et seront pris en charge du 19 juin 2023 au 2 juin 2026, sur présentation de votre feuille d’accident du travail de maladie professionnelle. Toutefois, certains soins ne sont pas en rapport avec les séquelles dues à votre maladie professionnelle du 11 octobre 2010 et ne seront donc pas pris en charge à ce titre : sans hospitalisation. Pour ces soins, vous ne devez donc pas utiliser votre feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Vous pourrez cependant être remboursée par l’assurance maladie. (…) » Le 23 août 2023 (dossier n°101011765 : lombosciatalgie), la caisse a notifié à Mme [Q] que sa demande de prise en charge de soins après consolidation était partiellement acceptée dans les termes suivants : « (…) Ces soins ont été définis par un protocole établi par votre médecin traitant en accord avec le médecin de l’assurance maladie et seront pris en charge du 19 juin 2023 au 2 juin 2026, sur présentation de votre feuille d’accident du travail de maladie professionnelle.Toutefois, certains soins ne sont pas en rapport avec les séquelles dues à votre maladie professionnelle du 11 octobre 2010 et ne seront donc pas pris en charge à ce titre : AF soins cure thermale mais SANS hospitalisation. Pour ces soins, vous ne devez donc pas utiliser votre feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

MOTIFS DE LA DECISION : Vu l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 modifié relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par la caisse d’assurance maladie et modifiant certaines dispositions du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations. Vu l’arrêté du 19 juin 1947 modifié fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations. Aux termes de l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutées à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée. Au cas présent, Mme [Q] soutient que son état de santé dégradé justifie la prise en charge de la cure thermale avec hospitalisation dans le cadre des maladies professionnelles du 11 octobre 2010 dont elle est atteinte. Elle fait valoir que les précédents protocoles de soins prescrits par son médecin traitant et accepté par la caisse, lui ont permis de bénéficier chaque année d’une cure thermale avec hospitalisation à compter de 2015, et pour une période de trois ans, incluant la prise en charge de ses frais de transport et d’hospitalisation par l’organisme social. A ce titre, elle verse aux débats un courrier de la caisse de l’Orne lui notifiant, le 28 décembre 2022, la prise en charge totale d’une cure thermale en hospitalisation indiquée comme étant justifiée. Elle expose que l’avis du médecin conseil soumis à la commission médicale de recours amiable résulte d’une mauvaise appréciation de sa situation médicale alors qu’il résulte du courrier du 16 novembre 2023 qu’elle a adressé à la commission, qu’elle subit une perte d’autonomie engendrée par la pose d’une prothèse de hanche totale le 27 novembre 2020, dont le compte rendu opératoire est versé aux débats. Elle précise qu’elle a en outre subi le 28 février 2023, une intervention chirurgicale dite de Darrach de son poignet droit - dont elle justifie, qui ne lui a pas permis de retrouver la pleine mobilité de sa main, ce qui l’empêche notamment d’écrire correctement et de conduire. Elle ajoute que sa main droite demeure douloureuse ce qui nécessite la prise de traitements morphiniques et de « Neurontin » et, a engendré une dégradation de son état de santé mentale. Elle rappelle qu’elle souffre également de séquelles post-consolidation dues aux maladies professionnelles du 11 octobre 2010, à savoir des lombalgies quasi permanentes, radiculalgies droites, douleurs de névralgie cervico brachiale, ainsi qu’une gêne fonctionnelle importante avec un trouble de la sensibilité léger. Son époux doit l’assister dans des gestes de la vie quotidienne qu’elle ne peut plus réaliser et, accomplir les tâches ménagères courantes (cuisine, ménage, jardinage) à l’exception du repassage qui est fait par un tiers. Pour refuser la prise en charge au titre de la législation professionnelle de la cure thermale avec hospitalisation, la caisse oppose que l’avis du médecin conseil s’impose à elle, ainsi que la décision de la commission médicale de recours amiable laquelle a procédé à un nouvel examen approfondi de la situation médicale de l’assurée. L’organisme social, qui ne conteste pas l’ensemble des éléments médicaux exposés ci-dessus par l’assurée, propose que soit mise en œuvre une expertise au motif qu’il s’agit d’un litige d’ordre médical. Il résulte de tout ce qui précède qu’il existe, en l’état des éléments médicaux produits, une contestation de nature médicale entre les praticiens qui suivent Mme [Q] et le service médical de la caisse. Dès lors, il n’appartient pas au tribunal de se prononcer sur ce différend et une expertise doit être ordonnée en application de l’article R. 142-16 précité dans les conditions prévues au dispositif de la présente décision. Il conviendra, dans l’attente du dépôt de son rapport par l’expert, de surseoir à statuer sur les demandes et de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS : Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, et en premier ressort, susceptible d'appel dans les conditions prévues à l'article 272 du code de procédure civile, Sursoit à statuer sur les demandes ; Avant dire droit ; Ordonne une mesure d’expertise médicale ; Désigne pour y procéder M. [I] [M], pôle médical, 2 place Pierre et Marie Curie, 14200 Hérouville-Saint-Clair, 02.31.50.33.33 (téléphone), stephanedebelle@orange.fr (courriel) médecin expert inscrit sur la liste des experts de la cour d’appel de Caen, avec pour mission de : - prendre connaissance de la présente décision et de l’ensemble des pièces des parties, - convoquer les parties en cause (Mme [Z] [R] épouse [Q] et la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados) ainsi que leurs avocats éventuels, par lettre recommandée avec accusé de réception, en leur indiquant la date, l’heure et le lieu de ses opérations, en les informant de la possibilité qu’elles ont de s’y faire assister par un médecin de leur choix, - procéder s’il l’estime nécessaire à l’examen clinique de Mme [Z] [Q], - décrire les séquelles des pathologies professionnelles et non professionnelles dont souffre Mme [Z] [Q] et, dire si son état de santé justifie la prescription d’une cure thermale annuelle avec hospitalisation indiquée dans le protocole pour soins post-consolidation de maladies professionnelles complété le 19 juin 2023 par Mme [A] [B], médecin traitant de l’assurée, et partiellement accepté par l’organisme social le 23 août 2023 dans les sinistres n°103011763 (névralgie cervico brachiale) et 101011765 (sciatique lombalgie), - procéder à toutes diligences et faire toutes observations utiles au règlement du litige ; Ordonne aux parties et à tous tiers détenteurs, en ce compris le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, de remettre sans délai à l’expert tout document qu’il estimera utile à l’accomplissement de sa mission ; Dit que : - l’expert devra faire connaître sans délai son acceptation, - en cas d’empêchement ou de refus de l’expert, il sera procédé à son remplacement par ordonnance, - l’expert devra accomplir sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile, notamment pour ce qui concerne le caractère contradictoire des opérations, - l’expert devra rendre compte à la présidente de la juridiction du déroulement de ses opérations, de toute difficulté dans l’accomplissement de sa mission, et l’informer de la carence éventuelle des parties dans la communication des pièces nécessaires à l’exécution de sa mission, - l’expert est autorisé à s’adjoindre tout spécialiste de son choix, en dehors de sa spécialité, sous réserve d’en informer la présidente, - l’expert devra adresser son rapport écrit définitif et sa demande de rémunération au greffe du tribunal dans le délai de rigueur de cinq mois à compter de la date à laquelle il aura été avisé de sa mission (sauf prorogation dûment autorisée) ; Fixe la rémunération de l'expert à la somme de 670 euros HT, soit 804 euros TTC ; Dit que les frais d’expertise seront avancés par la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados qui devra consigner la somme de Huit Cent Quatre euros (804 euros) pour la rémunération de l’expert, auprès du régisseur d’avances et de recettes du tribunal judiciaire de Caen, au plus tard le 27 juillet 2026, étant précisé que : - à défaut de consignation dans le délai imparti, la désignation de l’expert sera caduque de plein droit, (sauf décision contraire en cas de motif légitime) et il sera tiré toutes conséquences de l’abstention ou du refus de consigner, - Mme [Z] [Q] est autorisée à procéder à la consignation de la somme mise à la charge de l’organisme social en cas de carence ou de refus, sauf dispense de consignation au cas où elle serait bénéficiaire de l’aide juridictionnelle, sous réserve du dépôt de la décision d’aide juridictionnelle au gre…