Conseil d'État, 1ère chambre jugeant seule, 19 décembre 2025, n° 496327

Vu la procédure suivante : Par une requête sommaire, un mémoire complémentaire et un mémoire en réplique, enregistrés les 25 juillet et 24 octobre 2024 et le 17 juin 2025 au secrétariat du contentieux du Conseil d’Etat, le conseil central de la section G (pharmaciens biologistes) de l’ordre national des pharmaciens demande au Conseil d’Etat : 1°) d’annuler pour excès de pouvoir la décision du 15 janvier 2024 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, ainsi que la décision de rejet implicite, née le 25 mai 2024, de son recours gracieux ; 2°) de mettre à la charge de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie la somme de 4 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative. Vu les autres pièces du dossier ; Vu : - le code de la sécurité sociale ; - la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 ; - le code de justice administrative ; Après avoir entendu en séance publique : - le rapport de M. Jean-Luc Matt, conseiller d’Etat, - les conclusions de M. Thomas Janicot, rapporteur public ; La parole ayant été donnée, après les conclusions, au Cabinet Rousseau, Tapie, avocat du conseil central de la section G de l’ordre national des pharmaciens et à la SELAS Froger, Zajdela, avocat de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ; Considérant ce qui suit : 1. Le conseil central de la section G (pharmaciens biologistes) de l’ordre national des pharmaciens demande l’annulation pour excès de pouvoir de la décision du 15 janvier 2024 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie, inscrivant sur cette liste, sur le fondement de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, trois tests de biologie moléculaire visant à détecter, par le truchement de la technique de réaction de polymérisation en chaîne, des mutations génétiques chez des patients atteints de tumeurs de la peau, du poumon et du colon ou du rectum, ainsi que la décision implicite de rejet de son recours gracieux du 21 mars 2024. Sur le cadre juridique du litige : 2. D’une part, aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale : « I. - La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé (…) est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. (…). / II. - La demande d’inscription de l’acte ou de la prestation est adressée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour avis à la Haute Autorité de santé. Cet avis porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis ainsi que, le cas échéant, sur les actes existants dont l’évaluation pourrait être modifiée en conséquence. (…) Cet avis est transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de six mois à compter du dépôt de la demande. (…) / III.- L’Union nationale des caisses d’assurance maladie saisit le Haut Conseil des nomenclatures chargé de procéder à la description ainsi qu’à la hiérarchisation des actes et des prestations institué au IV et lui transmet l’avis de la Haute Autorité de santé. / Le Haut Conseil des nomenclatures établit un rapport relatif à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation qui lui est soumis en tenant compte des enjeux de pertinence médicale. Ce rapport est remis, dans un délai de six mois, à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis simple de la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin. / IV.- Le Haut Conseil des nomenclatures est chargé : / 1° De proposer à la commission mentionnée au V compétente pour la profession de médecin une méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations ; / 2° D’étudier les actes et les prestations qui lui sont soumis par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en vue de les décrire et de les hiérarchiser conformément à la méthodologie mentionnée au 1°. (...) / V.- Des commissions compétentes pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 sont chargés du suivi de l’activité de hiérarchisation. (…) / La commission compétente pour la profession des médecins est tenue informée des travaux du Haut Conseil des nomenclatures, qui lui adresse ses rapports. Elle valide la proposition de méthodologie de description et de hiérarchisation des actes et prestations du Haut Conseil des nomenclatures. Elle émet également un avis sur les rapports du Haut Conseil des nomenclatures relatifs à la description et à la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans un délai défini par décret (…) / VII.- Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l’évaluation du service attendu ou du service rendu d’un acte ou d’une prestation. Les décisions d’inscription de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (…) ». 3. D’autre part, aux termes de l’article R. 162-52 du même code : « I.- Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 sont déterminés d’après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-7 (…) / II.- Avant de procéder aux consultations rendues obligatoires par l’article L. 162-1-7, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie informe de son intention d’inscrire un acte ou une prestation, d’en modifier les conditions d’inscription ou de procéder à sa radiation les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des professionnels de santé, les organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer l’acte ou la prestation et les organisations représentatives des établissements de santé. / L’avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire est rendu dans un délai de vingt et un jours à compter de la date à laquelle elle a été saisie par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Passé ce délai, l’avis est réputé rendu. / Cet avis est adressé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ainsi qu’aux autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du présent II. / III. ― La décision d’inscription d’un acte ou d’une prestation mentionne les indications thérapeutiques ou diagnostiques tenant compte notamment de l’état du patient ainsi que les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. / L’Union nationale des caisses d’assurance maladie définit le tarif de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par le Haut Conseil des nomenclatures mentionné au IV de l’article L. 162-1-7. Lorsque l’acte ou la prestation constitue une alternative à des actes ou prestations déjà inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie évalue l’opportunité de l’inscription de l’acte ou de la prestation et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en œuvre comparés de ces différents traitements.