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Mise en demeure de remettre la feuille d'accident du travail Droit du travail Accident du travail

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Monsieur,

Par la présente, je vous mets en demeure de me remettre sans délai la feuille d'accident du travail (formulaire cerfa S6201) à laquelle j'ai droit à la suite de l'accident survenu le [DATE] aux environs de [HEURE], dans les circonstances suivantes : [DESCRIPTION FACTUELLE].
Sur vos obligations légales :
Aux termes des articles L. 441-1 et R. 441-1 du Code de la sécurité sociale, tout accident survenu au temps et au lieu du travail constitue un accident du travail dont la présomption d'imputabilité joue de plein droit. L'employeur est tenu de déclarer l'accident auprès de la CPAM dans les 48 heures, et de remettre à la victime la feuille d'accident du travail, conformément à l'article R. 441-2 du CSS.
Le refus ou le retard de délivrance de ce document constitue un manquement à vos obligations et est susceptible d'engager votre responsabilité, notamment au titre du préjudice financier que je subis en étant contraint d'avancer les frais médicaux.
Si vous entendez formuler des réserves sur les circonstances de l'accident, celles-ci doivent être portées distinctement lors de la déclaration transmise à la CPAM, conformément à l'article R. 441-6 du CSS, et ne sauraient justifier le refus de me délivrer la feuille S6201.
Je vous informe par ailleurs que mon médecin traitant a d'ores et déjà transmis à la CPAM les éléments médicaux relatifs à cet accident, de sorte que la caisse dispose de l'ensemble des éléments nécessaires à l'instruction du dossier. Votre refus de me délivrer la feuille S6201 est ainsi le seul obstacle à une prise en charge immédiate, ce qui caractérise un préjudice direct et certain à ma charge.
En l'absence de remise de ce document sous 48 heures, je me verrai dans l'obligation de saisir la CPAM directement et d'en informer l'inspection du travail.


Correction
Monsieur, Par la présente, je vous mets en demeure de me remettre sans délai la feuille d’accident du travail (formulaire Cerfa S6201) à laquelle j’ai droit à la suite de l’accident survenu le [DATE] aux environs de [HEURE], dans les circonstances suivantes : [DESCRIPTION FACTUELLE]. L’employeur est tenu de délivrer à la victime la feuille d’accident nécessaire à son indemnisation, conformément à [l’article L. 441-5 du Code de la sécurité sociale](/articles/code-de-la-securite-sociale/L441-5). Le refus ou le retard de délivrance de ce document me contraint à avancer les frais médicaux liés à l’accident et me cause ainsi un préjudice financier. Je vous informe par ailleurs que mon médecin traitant a d’ores et déjà transmis à la CPAM les éléments médicaux relatifs à cet accident. En conséquence, je vous mets en demeure de me remettre la feuille d’accident du travail dans un délai de 48 heures à compter de la réception de la présente. À défaut, je saisirai directement la CPAM de cette difficulté et en informerai l’inspection du travail. Veuillez agréer, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées. [Nom et prénom] [Adresse] [Coordonnées] [Date et signature]
Sources(1)
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Qu'as tu modifié ?
J’ai principalement modifié : - **Simplifié la présentation** pour rendre la mise en demeure plus directe. - **Supprimé le développement sur la présomption d’imputabilité et les réserves de l’employeur**. - **Conservé** le délai de **48 heures**, la mention du médecin, le préjudice financier et la saisine de la CPAM et de l’inspection du travail. - **Ajouté une formule de clôture** ainsi que les champs d’identité, d’adresse, de date et de signature.
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